職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。

工傷索賠申請書范本：

申請人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住址：××××××××××××

電話：××××××××

被申請人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

電話：××××××××

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計　元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元／月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1、工傷鑒定費用為：

2、一次性傷殘補助金為：×月＊×元／月＝×元

3、一次性就業(yè)補助金為：×月＊×元／月＝×元

4、一次性傷殘補助金為：×月＊×元／月＝×元

5、住院伙食補助為：×天＊×元／天＝×元

6、住院護理費為：×天＊×元／天＝×元

7、停工留薪為：×月＊×元／月＝×元

8、交通費：

9、住宿費：

10、經(jīng)濟補償金為：×月＊×元／月＝×元

事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫(yī)院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

市勞動仲裁委員會

申請人：

年　月　日

工傷賠償仲裁申請書包括員工姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，工作單位名稱、地址和法人及主要負責人的姓名等。同時還需要寫明申請勞動仲裁的理由原因。最后是掌握的證據(jù)有哪些，證據(jù)來源的說說明等。

擴展資料：

填寫工傷賠償申請書應該注意事項：

1、填寫工傷賠償申請書時應該明確寫清遭遇工傷單位的名稱和住址，如果企業(yè)沒有為職工購買工傷保險的話，就應該由用人單位按照工傷保險的標準向職工支付相應的賠償。所以應該在工傷賠償申請書上面注明單位的名稱和地址。

2、寫清楚單位。比如在工程行業(yè)行業(yè)中，很多工程都是經(jīng)過層層轉包的，所以工人只知道工頭是誰，根本不知道自己是為哪個單位在工作，而在這個時候發(fā)生工作，如果不知道用人單位是誰的話，就會對工傷的認定造成不小的麻煩。

3、在工傷賠償申請書上面，應該寫明勞動關系，并收集相應的證據(jù)，以便勞動保障行政部門進行工傷認定。另外還需要明確工傷導致殘疾的等級，因為工傷賠償?shù)亩嗌伲艽蟪潭壬鲜歉鶕?jù)殘疾等級來確定的。

參考資料來源：人民網(wǎng)—工傷索賠如何進入“快車道”

參考資料來源：百度百科—工傷保險條例

法律分析：工程索賠函學寫明項目名稱、項目內容、項目金額、項目索賠原因、項目索賠金額等內容。

法律依據(jù)：《中華人民共和國民法典》

第五條 民事主體從事民事活動，應當遵循自愿原則，按照自己的意思設立、變更、終止民事法律關系。

第六條 民事主體從事民事活動，應當遵循公平原則，合理確定各方的權利和義務。

第七條 民事主體從事民事活動，應當遵循誠信原則，秉持誠實，恪守承諾。

第八條 民事主體從事民事活動，不得違反法律，不得違背公序良俗。

私了賠償?shù)囊馑季褪侵覆唤?jīng)過司法手續(xù)，通過賠償而私下了結。大家知道私了賠償 協(xié)議書 怎么寫嗎?以下是我給大家整理的私了賠償協(xié)議書怎么寫10篇，希望對大家有所幫助，歡迎閱讀與借鑒。感興趣的朋友可以了解一下。

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★ 交通事故賠償協(xié)議書 ★

★ 房屋征收賠償協(xié)議書 ★

★★ 經(jīng)典賠償協(xié)議書 ★★

★ ★ 個人勞務合同協(xié)議 ★ ★

★★ 各類合作協(xié)議書 ★★

私了賠償協(xié)議書篇1

甲方： , 身份證號: ，

住址:

乙方： , 身份證號: ，

住址:

見證人： , 身份證號: ，

住址:

茲因雙方于 年 月 日在 因 雙方發(fā)生糾紛沖突，至乙方受傷，賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣 (大寫： )，此賠償款直接由甲方支付給乙方現(xiàn)金。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式三份，雙方各執(zhí)一份，見證人執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字及捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

九、本調解書經(jīng)雙方當事人簽收后，即具有法律效力。

甲方簽字： 乙方簽字： 見證人簽字：

年 月 日

私了賠償協(xié)議書篇 2

甲方：姓名，姓別，身份證號：交通方式：駕駛__號車(或乘坐、步行等)，聯(lián)系電話。　乙方：姓名，姓別，身份證號：交通方式：駕駛__號車(或乘坐、步行等)，聯(lián)系電話。

于____年__月__日，甲方駕駛__號與在__地段與乙方駕駛的__號車發(fā)生碰撞，造成兩車損壞的道路交通事故。

(寫明交通事故的經(jīng)過，即，何時，誰駕什么車，在何地，因為什么，與誰駕駛的什么號車，發(fā)生交通事故，造成什么后果。)

現(xiàn)經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計____.__元人民幣(包括已經(jīng)支付的____.__元)。　　二、損失賠償項目包括乙方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院期間伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡賠償金、精神損害撫慰金、等各項損失賠償。(可按實際情況選擇項目)

(注：項目可參照《___6，人身損害賠償?shù)?3個項目+賠償標準+計算公式》點擊可打開)

三、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方____.__元，余款在乙方配合甲方向 保險 公司理賠后，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第六條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩余款項。

(注：本條是指賠償協(xié)議的履行方式，可根據(jù)實際情況來寫明。)

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定、提供所有票據(jù)等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。

七、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

八、 本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

____年__月__ 日

私了賠償協(xié)議書篇 3

甲方：

乙方：

甲、乙雙方就 年 月 日因乙方駕車發(fā)生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上，達成以下調解意見：

一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷，甲方經(jīng)在 人民醫(yī)院治療，已痊愈出院。

二、根據(jù)最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規(guī)定，乙方應賠償甲方各項損失醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、康復費、后續(xù)治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經(jīng)濟損失共計 元人民幣。

三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起 日內，一次性向甲方全部支付。

四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續(xù)治療發(fā)生 其它 并發(fā)癥等等理由，向乙方繼續(xù)索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用最新交通事故私了協(xié)議書 合同范本 最新交通事故私了協(xié)議書合同范本。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金 元。

五、甲方鑒于乙方家屬在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償，達成了本調解協(xié)議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解，請求人民法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。通訊地址 ，聯(lián)系電話

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式五份，雙方當事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份最新交通事故私了協(xié)議書合同范本合同范本。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

私了賠償協(xié)議書篇 4

甲方：___(賠償人姓名)

乙方：___(受償人姓名)

甲乙雙方就發(fā)生于____年_月_日的甲將乙打傷的民事賠償一事，達成以下協(xié)議：

一、就此事，甲向乙賠償人民幣______元(大寫)，其中包括：

醫(yī)療費：____元，誤工費：____元，護理費：____元，住院伙食補助費：___元，交通費：___元，傷殘賠償金：_____元，被扶養(yǎng)人生活費：_____元，后續(xù)治療費：____元。

二、以上賠償，定于____年_月_日前，由甲方一次性支付給乙方。

三、甲方付清以上賠償款項后，乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。

四、本協(xié)議書自雙方當事人簽字后生效。如果甲方到時不能付清此賠償款項，則本協(xié)議作廢。

五、本協(xié)議書一項兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(簽字) 乙方(簽字)

____年_月_日

私了賠償協(xié)議書篇 5

甲方：

乙方：

對于___8年1月15日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經(jīng)支付的___0.00元)。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方___00.00元，余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩余款項。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定、提供所有票據(jù)等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。

七、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

八、 本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

年 月 日 年 月 日

私了賠償協(xié)議書篇6

甲方：身份證號：

住址：

乙方：身份證號：

住址：

見證人：身份證號：

住址：

茲因雙方于年月日在因雙方發(fā)生糾紛沖突，至乙方受傷，賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣元，此賠償款直接由甲方支付給乙方現(xiàn)金。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式三份，雙方各執(zhí)一份，見證人執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字及捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

九、本調解書經(jīng)雙方當事人簽收后，即具有法律效力。

甲方簽字：乙方簽字：見證人簽字：

年月日

私了賠償協(xié)議書篇7

(1)經(jīng)雙方協(xié)商，甲方向乙方一次性支付醫(yī)療費及賠償金___元。

(2)甲方支付上述醫(yī)療費和賠償金后，乙方保證不再就此事向甲

方提出其它任何要求和追究。

甲方：___

乙方：___

見證人：___

20__年__月__日

私了賠償協(xié)議書篇8

甲方：___乙方___見證人___

茲因雙方于20__年_月_日雙方發(fā)生糾紛沖突，現(xiàn)經(jīng)協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：

一、雙方互相道歉(或有錯方向無錯方道歉)，并取得一致諒解。

二、某方給予某方經(jīng)濟損失或人身損害賠償多少元。

三、經(jīng)濟損失一次結清，不得反悔;人身損害(可以選擇一次結清，或在多少時間內因舊傷復發(fā)引起的費用由某方承擔)

四、其他需要約定的事項。

五、本協(xié)議生效條件

六、本協(xié)議份數(shù)，雙方各幾份，見證人幾份。

各方簽字

年月日

私了賠償協(xié)議書篇9

協(xié)議人：(以下簡稱甲方)

協(xié)議人：(以下簡稱乙方)

乙方于20__年被甲方聘為廬江縣公房管理所廉租住房南北樓項目工程施工人員。20__年_月_日，乙方在工作的北樓六層內裝修時，在上活動腳手架時沒有檢查腳手架的穩(wěn)定性就攀登腳手架，導致架體倒塌，架體壓迫身體(后來乙方敘述的)，乙方當時沒有任何癥狀，在甲方施工3天，三天后乙方感覺有問題，甲方在不知情的情況下帶他到醫(yī)院檢查，在醫(yī)院也沒有查出任何問題，醫(yī)生根據(jù)癥狀綜合推定為腰肌勞損，開了幾副藥物，后乙方擅自尋醫(yī)治療，過了數(shù)日，乙方始終聲明身體不舒服，乙方一口咬定是架體倒塌壓迫身體而至。甲方在主管部門的調解下，被動接受按事實事故處理，前后付乙方5000元治療費用，乙方經(jīng)過兩個月的擅自治療并要求協(xié)商處理。20__年_月_日，乙方共提供醫(yī)藥發(fā)票2000元左右，為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、乙方提出原提供5000元不計，由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計壹萬壹仟元整(11000。00元);

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的`各項權利;

五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，(現(xiàn)場手工填寫公正方單位、現(xiàn)場加蓋公正方公章)留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

六、本協(xié)議公證費用甲乙雙方各承擔一半。

七、乙方出具 收據(jù) 領取甲方所有的費用。

甲方：乙方：公證方：

年月日年月日年月日

私了賠償協(xié)議書篇10

甲方：身份證號：

甲方委托代理人：身份證號：

乙方：身份證號：

乙方委托代理人：身份證號：

20__年_月_日_時左右，甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營子路段與乙方發(fā)生刮碰，事后，甲方及時送乙方去醫(yī)院進行了ct，_光機及b超檢查，經(jīng)診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計3000元人民幣(大寫：叁仟圓整)(不包括已經(jīng)支付的醫(yī)藥費，交通費等元)。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續(xù)治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性。并出具收條。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

七、本協(xié)議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方委托人各一份。四份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字(手印)：乙方簽字(手印)：

甲方委托代理人：乙方委托代理人：

簽約時間：20__年_月_日

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