屬于無法生產類

xx勞動能力鑒定委員會：

本人是xxx(用工單位)的員工，身份證號碼：xxxx。

于x年x月x日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

申請人(簽名)：xxx

x年x月x日

單位意見：xxx

單位蓋章：

x年x月x日

工傷鑒定申報材料

一、人力資源行政部門出具的通知書。

二、市職工因工傷殘等級鑒定表(一式三份)，照片一欄需粘貼本人近期免冠照片、并單獨附照片一張。

三、傷病情材料原件(復印件需到醫院加蓋公章確認)，具體包括：入院急診病歷、住院病案、書面檢查報告、出院小結、出院證、病歷本、病情診斷證明書(申報前兩月內開具)。

四、本人身份證復印件一式叁份。

法律依據：《工傷保險條例》第十七條

職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。按照本條第一款規定應當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級社會保險行政部門辦理。用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

第十八條

提出工傷認定申請應當提交下列材料：

(一)工傷認定申請表;

(二)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;

(三)醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。

工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。

法律分析：首先抬頭寫上申請人，也就是需要傷殘鑒定申請的人，寫上申請人姓名，性別，年齡，民族，單位，地址以及電話。

下一欄寫上被申請人，也就是對方，應寫明姓名，性別，年齡，民族，單位，地址以及電話。

寫明請求事項：道路交通事故傷殘等級評定

事實和理由，也就是說道路交通事故傷殘的等級去進行評定，第三樣主要寫明事實和理由，簡要事故簡要經過。

最后簽字寫明日期。還應當附相關的材料：例如交通事故認定書，醫療(法醫)鑒定，病歷，相關材料等。

法律依據：《道路交通事故處理程序規定》 第四十九條 需要進行檢驗、鑒定的，公安機關交通管理部門應當按照有關規定，自事故現場調查結束之日起三日內委托具備資質的鑒定機構進行檢驗、鑒定。尸體檢驗應當在死亡之日起三日內委托。對交通肇事逃逸車輛的檢驗、鑒定自查獲肇事嫌疑車輛之日起三日內委托。對現場調查結束之日起三日后需要檢驗、鑒定的，應當報經上一級公安機關交通管理部門批準。 對精神疾病的鑒定，由具有精神病鑒定資質的鑒定機構進行。