被贍養(yǎng)人（甲方）：
1、姓名 性別 出生年月
身份證號碼
住址： 聯(lián)系電話
2、姓名 性別 出生年月
身份證號碼
住址: 聯(lián)系電話
贍養(yǎng)人（乙方）：
1、姓名 性別 出生年月
身份證號碼
住址: 聯(lián)系電話
2、姓名 性別 出生年月
身份證號碼
住址： 聯(lián)系電話
被贍養(yǎng)人與贍養(yǎng)人系 關(guān)系。
根據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》第17條的規(guī)定：經(jīng)雙方協(xié)商，特簽訂以下贍養(yǎng)協(xié)議：
一、經(jīng)濟上供養(yǎng)：每年乙方供給甲方大米 斤，燃料費
元，油、鹽、衣服等另花錢 元。
保證與乙方家庭成員的平均基本生活水平相當(dāng)。
二、生活上照料：如果甲方生活不能自理，乙方負(fù)責(zé)護理，幫助洗衣、燒飯。甲方生病，醫(yī)藥費用由乙方承擔(dān)，住院護理由乙方負(fù)責(zé)。
三、精神上安慰：乙方保證經(jīng)常看望甲方，每月不少于1次，照顧甲方的特殊需要，傳統(tǒng)節(jié)日上門問候，甲方生病乙方及時送醫(yī)院治療。
四、乙方供養(yǎng)甲方的大米、燃料費、衣服、油、鹽等等費用，全年分4次兌現(xiàn)，于每季度第1個月的5號前，送達(dá)甲方，保證不拖延。
五、甲方的住房，由乙方維修，居住條件和周邊環(huán)境不差于乙方。
六、甲方的田和自留地，由乙方耕種，糧食由乙方按協(xié)議規(guī)定供給。甲方的毛竹和自留山上的竹木，乙方幫助管理，出售竹木的收入按當(dāng)年市場價扣除上交村隊提留，其余歸甲方。乙方不得截留。
七、本協(xié)議一式 份，甲、乙雙方各1份，村老年協(xié)會1份。
八、雙方同意，由村老年協(xié)會負(fù)責(zé)監(jiān)督本協(xié)議的履行。未盡事宜和意外情況雙方同意在村老年協(xié)會的主持下協(xié)商解決。
九、乙方如不履行協(xié)議，甲方可依法申請人民法院執(zhí)行。
被贍養(yǎng)人：
贍養(yǎng)人：
年 月 日 .
摘自網(wǎng)絡(luò)