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交通事故和解協議書的注意事項(交通事故調解注意事項)

首頁 > 交通法規2024-08-29 08:04:24

交通事故和解的協議書范例3篇

交通事故和解的協議書應該怎么寫?當發生一起交通事故時,相信雙方都是需要協調的,所以在準備和解后是時候都來寫一寫了 。下面是我為大家整理的交通事故和解的協議書范例,僅供參考,歡迎大家參閱。

交通事故和解的協議書范例1

甲方(肇事方):____________身份證號:_________________

乙方(受害方):____________身份證號:_________________

20____年____月____日____時左右,甲方駕駛____________號兩輪摩托車,在________________處發生道路交通事故,導致乙方受傷,事故發生后,經公安交通警察大隊________號《交通事故認定書》認定:甲方負此事故的主要責任,乙方負此事故的次要責任。現甲方和乙方經友好協商,本著平等、自愿、公平的原則,達成協議如下:

一、甲方一次性賠償乙方醫療費、誤工費、營養費、伙食補助費、交通費、護理費、被撫養人生活費、精神損害撫慰金、一次性傷殘賠償金、后續治療費等各項賠償款共計人民幣(大寫):____________圓整(________________元整)。

二、乙方收到上述款項后,向甲方出具收據,并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權和一切訴權,否則視為乙方違約,需承擔本合同支付金額3倍的違約金。

三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方,并保證票據材料的真實性。

四、根據甲方的真誠表示,乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致,乙方對甲方的行為給予諒解,不再追究甲方的一切責任。

五、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果,一經簽署甲乙雙方均不得反悔。

六、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,自雙方簽字按手印后生效。雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護。

七、本協議簽署后,本次事故為一次性全部處理終結,以后無論乙方傷情發生任何變化,乙方不得以任何理由就本事故再向甲方主張任何權利或提出任何要求,否則視為違約。

甲方:________________________乙方:________________

見證方:________________

20___年_____月_____日 20___年_____月_____日

交通事故和解的協議書范例2

甲方:

甲方委托代理人:

乙方:

乙方委托代理人:

年 月 日5時左右,甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營子路段與乙方發生刮碰,事后,甲方及時送乙方去醫院進行了CT,X光機及B超檢查,經診斷為軟組織損傷,沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商,就乙方損失自愿達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計 元人民 幣大寫:叁仟圓整不包括已經支付的醫藥費,交通費等_____元。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、本協議簽定時,甲方支付乙方 元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方,并保證票據材料的真實性。并出具收條。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

七、本協議一式四份,每份共兩頁,甲乙雙方各執一份,雙方委托人各一份。四份均是協議正本,具有同等法律效力。

甲方簽字手印: 乙方簽字手印:

甲方委托代理人: 乙方委托代理人:

年 月 日 年 月 日

交通事故和解的協議書范例3

甲方:

代理人:

乙方:

事故經過:

xx年11月5日6時,李少飛駕駛懸掛“________”號牌的藍鳥轎車經南梧高速公路進入________行駛,在________處,因李少飛未保持安全車速且發現情況后采取措施不當,致使所駕駛的車輛碰撞到同向在前行駛由________駕駛的________號二輪摩托車尾部左后側,造成________當成死亡的交通事故。該起事故經交警部門認定________負事故全部責任。

現甲、乙雙方經過充分協商,甲方委托________作為代理人,乙方共同委托________作為代理人,達成如下和解協議:

1、甲方在本協議簽訂當日一次性賠償乙方各項經濟損失315000元整(大寫叁拾壹萬伍仟元),由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行:________,戶名:________,賬號:________)。

2、本協議簽訂并全面履行之后,乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失,甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

3、乙方在收到上述款項后,出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害,乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

4、違約責任:本協議簽訂之后,雙方必須按協議履行,如違約,違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。

5、本協議一式叁份,甲、乙雙方各執一份,人民法院存檔一份,具有同等法律效力。

甲方: 乙方:

年 月 日 年 月 日

注:以上交通事故和解協議書一般用于交通事故刑事附帶民事賠償糾紛,如果僅限于民事賠償,則對相應條款進行調整。

到交警隊進行調解要注意哪些問題?

我是受害方住院半個月現在交警調解要注意什么

1、區分交通事故責任和民事賠償責任,二者無必然聯系,有諸多相異之處,事故責任不等于賠償責任,無事故責任并不一定無賠償責任。

賠償款落實后方可在協議書上簽字。如果賠償義務人尚未準備好賠償款,受害人便在協議書上簽字,受害人將存在無法拿到賠償款的風險。

2、一旦協議書內容無法實現,受害人只得通過訴至法院的方法來解決問題,這樣就違背了受害人選擇調解的初衷。因此,受害人最好在賠償義務人落實賠償款后再簽調解協議。

3、為防止賠償義務人利用受害人的資料申請理賠后逃走,在所有賠款到位前勿將自己全部資料原件交給賠償義務人。

4、有的賠償義務人需要用受害人的資料向保險公司申請理賠,受害人若將自己全部資料交給賠償義務人,一些賠償義務人很有可能利用這些資料向保險公司申請理賠后卷款逃走,此時受害人便陷入了很被動的境地,所以受害人必須謹慎保管好自己資料原件。

5、申請理賠時,要確保保險公司書面確認該調解協議的內容并同意將賠款匯入受害人賬戶,若不能保證上述要求,很可能也無法拿到賠償款。

擴展資料:

交通事故損失賠償調解須在交通事故辦案人員主持下進行。調解的時間、地點、方式由公安交通管理部門指定。

交通事故損失賠償調解在《道路交通事故處理辦法》規定期限內,只調解兩次,調解時須制作調解記錄。

交通事故辦案人員通知當事人或者代理人參加調解時,一般使用書面通知,口頭通知的須記入調解記錄。

當事人或者代理人因故不能按期參加調解的,須事先通知交通事故辦案人員,請求變更調解時間;無正當理由不到或者調解中途退離的,計為調解一次。

交通事故協議書

有關交通事故協議書集合七篇

  在現在的社會生活中,我們用到協議的地方越來越多,簽訂協議可以保護當事人的合法權益。協議的注意事項有許多,你確定會寫嗎?下面是我幫大家整理的交通事故協議書7篇,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

交通事故協議書 篇1

   一、首部

  1.標題

  文書頂端標出“道路交通事故協議書”字樣。

  2.事故時間

  寫明事故發生于××××年×月×日×時×分。

  3.事故地點

  即事故發生地的所在處所。如“××省××縣陽二線XXX。”

  4.雙方當事人身份事項

  按順序分別列出雙方當事人的姓名、性別、年齡、單位或住址、電話及本次事故中應負的責任。身份事項應按格式中的項目要求逐一填寫,力求準確、完整、明了。

   二、正文寫明以下三方面內容:

  1.簡述事故經過及損失情況

  即用扼要的文字敘述出何年何月何日在何地因何原因發生了何交通事故,造成了何后果(包括人員死亡、受傷、車輛毀壞、財物毀壞損失等),其作用是為底下的責任認定提供事實依據。

  2.責任認定

  主要寫明責任的認定情況,即分析負有責任的人因為什么原因,造成什么交通事故后果,應負什么責任(全部責任、主要責任、次要責任、共同責任),這部分文字的來源應主要取材于責任認定書中的責任認定其內容。

  3.協議內容

  繼責任認定之后,首先寫明如下一段文字:“經調解協商,雙方共同達成如下協議:”

  (1)確定損害賠償的項目和數額。寫明由肇事方(事故責任方)付給受損害方何種項目費用(如經濟補償費、醫療費、誤工費、護理費、營養費、殘疾用具費、交通費、伙食費等)人民幣(或外幣)××元。該項目的表述根據協商的具體要求。既可合并寫,也可分項獨立依次表述,如何寫應視情況而定。

  (2)賠償費給付方式和結案日期。這項應寫明上述給付的數額是一次給付還是分期給付,如一次性給付應寫明給付的期限;如分期給付應寫明第一次給付的數額及期限,第二次給付的數額及期限,以利于按時履行。最后寫明結案日期,“本協議于××××年×月×日在×處簽字生效,雙方共同遵守,不得違反,就此結案。”

  (三)尾部由各方當事人簽字,如系單位應加蓋公章,并由法定代表人簽字。之下寫明辦案人姓名,加蓋單位公章,注明制作的年月日。

   三、注意事項

  事故經過的敘述要簡要明了,線索清晰,事故的后果要書寫明確,對人員的死、傷、財產的損毀表述要客觀、準確。

  事故責任認定要科學、合理,認定的依據與認定責任要因果相關,互為關聯,嚴密無間,順理成章。

  協議內容要條理清晰,易于履行;款額用漢字大寫數碼,償付款額涉及兩個以上項目的要寫明合計數額。用語貴在精要恰切,不能含糊不清,似是而非。

  調解中,如調解參加人提出《道路交通事故處理辦法》未規定的賠償項目和要求,則不予調解。上述賠償項目應按照當地實際情況確定,并一次結算費用;賠償的標準則應根據我國的法律規定和當事人的事故責任情況,確定承擔損害后果費用的全部或一定比例。協議事項必須逐項分條具體敘述,數額要大寫。

  道路交通事故損害賠償調解書由各方當事人(或代理人)、辦案人簽名,加蓋公安機關印章后即行生效。調解書一式數份,一份存入事故案卷,另幾份分別送交當事人和有關人員。

  總之,書寫交通事故協議書格式是一個復雜的過程,實踐證明,由具備一定法律知識和工作經驗的律師來處理,既可以防范法律糾紛,也可以更好地解決法律糾紛,最大限度地避免或降低經濟損失,有效地保障您的合法權益。為了更好地幫您解決交通事故協議書格式問題,防止陷入法律誤區,您可以通過委托當地有經驗的律師為您提供專業的法律服務,使您的合法權益得到最大限度的保護。

交通事故協議書 篇2

  甲方(肇事方):(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址、身份證號、聯系方式;法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務、聯系人、聯系方式)或(系駕駛員)或(系車主)或(系肇事方之×)

  甲方委托代理人:

  乙方(受害方):(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址、身份證號、聯系方式)或(系受害方之×)

  乙方委托代理人:

  丙方(調解方或見證方):××交警大隊或(××人民調解委員會)

  一、交通事故基本情況

  (一)、事故經過:

  ___年_月_日,發生了___駕駛___車輛(車牌號為___)在____________路段和___駕駛___車輛(車牌號為___)相撞致______________的道路交通事故。后____交警隊趕赴現場處理,制作了事故現場圖,扣留了雙方車輛以備進一步調查。

  (二)、事故的前期處理:

  事故發生后,甲方通過××縣公安交通警察大隊支付了乙方××元醫療費。

  (三)、××交警隊對該事故的認定:

  ××交警隊在查明事實的基礎上,作出如下認定。______違反《中華人民共和國道路交通安全法》第__條第__款之規定,是發生事故的主要原因,應承擔此事故的主要責任;___違反《中華人民共和國道路交通安全法》第__條第__款之規定,是發生事故的次要原因,應負此事故的次要責任;××___無責任。

  二、雙方協商情況

  (一)、雙方協商的依據為:《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《中華人民共和國合同法》、《保險法》等法律法規。

  (二)、雙方根據××交警隊的事故認定,在××交警隊的主持下進行調解,經過充分協商,按照合法、平等自愿、互諒互讓的原則達成本調解協議,是雙方的真實意思表示。

  (三)、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本。

  (四)、甲乙雙方確認,本協議的達成沒有受到脅迫、重大誤解等因素的影響,不存在對法律法規、司法解釋等相關規定的誤解,是

  在完全平等協商的基礎上達成的。

  三、協議內容:

  (一)、20xx年陜西省人身損害賠償基本數據:

  1、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》

  第三十五條 本解釋所稱"城鎮居民人均可支配收入"、"農村居民人均純收入"、"城鎮居民人均消費性支出"、"農村居民人均年生活消費支出"、"職工平均工資",按照政府統計部門公布的各省、自治區、直轄市以及經濟特區和計劃單列市上一年度相關統計數據確定。

  "上一年度",是指一審法庭辯論終結時的上一統計年度。

  2、陜西省統計局20xx年3月2日公布的《20xx年陜西省國民經濟和社會發展統計公報》

  陜西省20xx年農村居民人均純收入:4105元;

  陜西省20xx年城鎮居民人均可支配收入:15695元;

  陜西省20xx年農村居民人均年生活消費支出:3794元;

  陜西省20xx年城鎮居民人均消費性支出:11821.9元

  3、國家統計局20xx年5月3日公布的《20xx年城鎮非私營單位在崗職工年平均工資主要情況》

  陜西省20xx年在崗職工平均工資34299元;

  4、《陜西省省級機關和事業單位差旅費管理辦法》(陜財辦行

  [20xx]37號 )

  住宿費 省外150元/人天省內130元/人天

  伙食補助費每人每天的.補助標準為:省外50元,省內30元。

  (二)、經雙方確認,本次事故造成人員傷殘和財產損失所需費用情況如下:

  1、醫療費:××元。

  (1)、醫藥費、住院費等

  (2)、康復費

  (3)、整容費

  (4)、后續治療費

  依據:《最高人民法院人身損害司法解釋》第十九條:醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證,結合病歷和診斷證明等相關證據確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的,應當承擔相應的舉證責任。

  醫療費的賠償數額,按照一審法庭辯論終結前實際發生的數額確定。器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當的整容費以及其他后續治療費,賠償權利人可以待實際發生后另行起訴。但根據醫療證明或者鑒定結論確定必然發生的費用,可以與已經發生的醫療費一并予以賠償。

  2、誤工費:××元。

  依據:《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十條:誤工費根據受害人的誤工時間和收入狀況確定。

  誤工時間根據受害人接受治療的醫療機構出具的證明確定。受害人因傷致殘持續誤工的,誤工時間可以計算至定殘日前一天。

  受害人有固定收入的,誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的,按照其最近三年的平均收入計算;受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的,可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業上一年度職工的平均工資計算。

  3、護理費:××元。

  依據:《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十一條:護理費根據護理人員的收入狀況和護理人數、護理期限確定。

  護理人員有收入的,參照誤工費的規定計算;護理人員沒有收入或者雇傭護工的,參照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。護理人員原則上為一人,但醫療機構或者鑒定機構有明確意見的,可以參照確定護理人員人數。

  護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復生活自理能力的,可以根據其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限,但最長不超過二十年。

  受害人定殘后的護理,應當根據其護理依賴程度并結合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。

  4、交通費(受害人及其必要的陪護人員):××元。

  依據:《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十二條:交通費根據受害人及其必要的陪護人員因就醫或者轉院治療實際發生的費用計算。交通費應當以正式票據為憑;有關憑據應當與就醫地點、時

交通事故協議書 篇3

  經**縣公安交通警察大隊NO.0000號《交通事故認定書》認定:甲方負此事故的主要職責,乙方負此事故的次要職責。甲乙雙方****縣公安交通警察大隊主持調解,就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

  一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警同志的主持下進行調解并達成協議,此協議的調解過程貼合國家法律,是雙方經平等協商、互諒互讓的真實意思表示,雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放下向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

  在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應用心配合甲方和保險公司的工作,資料包括做傷殘鑒定、帶給所有票據等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。

  協議自雙方當事人簽字后生效。

  協議一式二份,甲、乙雙方各執一份。

交通事故協議書 篇4

  交通事故處理過程中一般先會進行協商處理,達成協議后可盡快結案,大多數情況都可以通過這樣的方式解決,這里就要用到交通事故協議書,以下是交通事故協議書模板,發生事故后可依照這個模板來寫。

  甲方:***(駕駛員),男,***年*月,***族,手機號******

  ***(車主),女,***年*月,***族,手機號********

  乙方:***,男,***年***月,***族

  乙方代理人:***(***),男,***年***月,***族,手機號******

  甲乙雙方因***年***月***日**:**左右在***************因************,造成************

  現經甲乙雙方協商達成協議如下:

  一、***

  二、***

  三、甲方同意乙方的要求,一次性付給乙方***元人民幣整(大寫:***),此費用含營養費、護理費、交通費、伙食費等所有費用。

  四、乙方一經簽訂此協議,甲方給付的費用為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部數額。

  五、乙方收到上述費用后,甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢,今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

  六、本協議一式三份,甲乙雙方各自一份,交警部門備案一份。本協議經雙方代表簽字后生效。

  七、雙方對未盡事宜協商解決,協商解決不成時,交由當地人民法院裁決。

  甲方: (身份證)

  (身份證)

  乙方: (身份證)

  乙方代理人: (身份證)

交通事故協議書 篇5

  甲方:

  乙方:

  甲、乙雙方就XX年XX月XX日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事,在平等自愿、協商一致的基礎上,達成以下交通事故雙方協議書:

  一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷,甲方經在人民醫院治療,已痊愈出院。

  二、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定,乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計元人民幣。

  三、乙方在本協議簽訂之日起日內,一次性向甲方全部支付。

  四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后,不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由,向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由,向甲方索要賠償費用。如一方違約,違約方要向守約方支付違約金元。

  五、甲方鑒于乙方家屬在事故發生后能夠積極給予賠償,達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解,請求人民法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰,對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

  六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行,甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要,給予積極的支持和配合。通訊地址,聯系電話。

  七、本交通事故雙方協議書自簽訂之日起生效。本協議一式五份,雙方當事人各一份,公安局、檢察院、法院各一份。

  甲方:乙方:

  XX年XX月XX日XX年XX月XX日

交通事故協議書 篇6

  事故時間:

  年 月 日 時

  事故地點:

  市 路當事人情況: 張三(行人):姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯系方式 李四(駕駛員):

  事故經過: 何年何月何日在何地因何原因發生了何交通事故,造成了何后果(后果應盡量描述詳細)。雙方各自承擔多少責任。(詳情見 公交認字(200 )第 號) 經調解協商,雙方共同達成如下協議: 因此次交通事故給行人造成損失共計人民幣多少,由李四于何時前一次性賠償張三。

  當事人簽字: 年 月 日

  相關法律知識:

  交通事故調解書的效力《道路交通安全法》第七十四條規定:對交通事故損害賠償的爭議,當事人可以請求公安機關交通管理部門調解,也可以直接向人民法院提起民事訴訟。經公安機關交通管理部門調解,當事人未達成協議或者調解書生效后不履行的,當事人可以向人民法院提起民事訴訟。可見,由公安交管部門調解賠償,不是解決交通事故損害賠償爭議的必經程序,也不是訴訟的前置程序。調解協議不具有法律上的強制力,靠雙方自覺履行,其中任何一方不履行或不完全履行,各方當事人均可向人民法院提起訴訟。 同時,根據《民事訴訟法》第二百零七條和最高人民法院《關于適用;民事訴訟法;若干問題的意見》第二百五十四條、第二百五十六條的規定,可以申請法院強制執行的法律文書包括:發生法律效力的判決、裁定、調解書、支付令以及仲裁裁決書、公證債權文書。而其中的調解書是指由人民法院制作的生效調解書,而不包括公安交管部門的調解書。鑒于上述規定,若對方反悔起訴至人民法院,你可以將交通事故調解書作為證據提交給人民法院,由人民法院依法審判。

交通事故協議書 篇7

  甲方:××

  乙方:××

  事故經過:

  ××年××月××日××時××分,××駕駛××省企業技術開發投資有限責任公司所有的牌號為××號本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時,遇××沿人行橫道由南向北橫過長江東路,××號轎車前部右側碰撞××,致××受傷,造成交通事故。該起事故后經交警部門認定××負事故全部責任。

  現甲、乙雙方經過充分協商,達成如下和解協議:

  1、甲方扣除前期支付的部分醫藥費用另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣××元整。

  2、本協議簽訂當日甲方需一次性將××萬元的賠償款全部支付給乙方,否則自愿承擔30000元違約金。

  3、本協議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方和××省企業技術開發投資有限責任公司主張任何權利。

  4、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件:

  (1)××:門診病例一份;證明一份;出院記錄三份。

  (2)醫療費收據、鑒定費發票共計15張,金額為11012元。

  本協議一式四份甲、乙雙方各執一份交警部門和律師事務所各存檔一份,具有同等法律效力。

  甲方:乙方:

  XX年XX月XX日XX年XX月XX日

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