工傷申請書

申請人:XX，男/女，漢族，生于XXXX年X月XX日,住XXXX.

被申請人:XXXXXXX公司.

法定代表人:XXXX

委托代理人：XX

請求事項:依法認定申請人XXXXX的受傷為工傷.
事實及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘請申請人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作過程中,因XXXXX導致陳XXXXXXXXXXXXX，

造成申請人陳XX受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:XXXXXXXXXXX。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
XXXXXX勞動和社會保障局
申請人:XXX
二OOX年XX月XX日

擴展資料

骨折工傷賠償標準

(一)醫療費

1、要求：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

2、備注：用人單位沒有參加工傷保險的，不是必須到簽有服務協議的醫療機構治療。

(二)住院伙食補助費

1、標準：本單位因公出差伙食補助標準的70%。

2、要求：住院期間。

3、備注：單位沒有出差伙食補助標準的，參考當地國家機關工作人員出差伙食補助金標準。

(三)交通費、食宿費

1、標準：本單位職工因公出差伙食補助標準。

2、要求：醫療機構出具診斷證明，經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫。

(四)康復治療費

1、標準：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

2、備注：依地方規定，康復治療需經辦機構組織專家評定。

(五)輔助器具費

1、標準：各省、直轄市工傷輔助器具限額標準。

2、要求：因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具。

參考資料來源：百度百科-工傷

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務
聯系電話：××××××
請求事項：
請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》第×條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：××
××××年××月××日
擴展資料：
工傷的認定：
1、從事本單位日常生產、工作或本單位負責人臨時指定的工作的，在緊急情況下，雖未經本單位負責人指定但從事直接關系到本單位重大利益的。
2、經本單位負責人安排或者同意，從事于本單位有關的科學實驗、發明創造和技術改進工作的。
3、在生產工作環境中接觸職業性有害因素造成職業病的。
4、在生產工作時間和區域內，由于不安全因素造成意外傷害的，或者由于工作緊張突發疾病造成死亡或經第一次搶救治療后全部喪失勞動力的。
5、因履行職責遭致人身傷害的。
6、從事搶救、救災、救人等維護國家、社會和公眾利益的活動的。
7、因公、因戰致殘軍人復原專業到企業工作后舊傷復發的。
8、因公外出期間，由于工作原因，遭受交通事故或其他意外事故造成傷害或者失蹤的，或因突發性疾病造成死亡或者經第一次搶救治療后全部喪失勞動力的。

步驟如下：
抬頭寫：關于XXXX的情況說明（注：XXX是指你犯錯的情況）
稱呼：正文（注：就是你為什么犯了這些個錯誤，說下原因，也就是為自己辯護下，當然，不是強詞奪理，而是認識到自己的錯誤，以后不再犯云云）
事故說明人：你的名字日期
范文如下：
02月03日晚上19：30左右于岳家嘴立交橋下發生的交通事故及后續情況說明：
事故基本情況說明：
本人行駛汽車從中北路通過左拐立交匝道進入徐東大街，見一電瓶車逆向行駛在路中，急忙按喇叭鳴示，同時向左側無車方向打方向盤，并緊踩剎車直至防抱死發生作用。但電瓶車并未停止，并繼續逆向機動車道向前開，并無減速，直至發生交通事故。
事后聞出電瓶車駕駛人口中有酒味并已經告知交警，且電瓶車無牌，無交強險。電瓶車駕駛人事后說自己每天從此穿過馬路，一直沒事，將事情全都怪罪于我，對違反交通規則的事實毫無悔改的認識，令作為機動車駕駛者的我感到無奈。
此致
敬禮
XX：XXX
2020年0月0日凌晨5點
按照《企業職工傷亡事故分類標準》（GB 6441—1986）將企業工傷事故分為20類。分別為物體打擊、車輛傷害、機械傷害、起重傷害、觸電、淹溺、灼燙、火災、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、漏水、放炮、瓦斯爆炸、火藥爆炸、鍋爐爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒和窒息以及其他傷害等。
事故是一種動態事件，它開始于危險的激化，并以一系列原因事件按一定的邏輯順序流經系統而造成的損失，即事故是指造成人員傷害、死亡、職業病或設備設施等財產損失和其他損失的意外事件。事故有生產事故和企業職工傷亡事故之分。生產事故是指生產經營活動（包括與生產經營有關的活動）過程中，突然發生的傷害人身安全和健康或者損壞設備、設施或者造成經濟損失，導致原活動暫時中止或永遠終止的意外事件。
事故和事故后果是互為因果的兩件事情：由于事故的發生產生了某種事故后果。但是在日常生產、生活中，人們往往把事故和事故后果看作一件事件，這是不正確的。之所以產生這種認識，是因為事故的后果，特別是引起嚴重傷害或損失的事故后果，給人的印象非常深刻，相應地注意了帶來某種嚴重后果的事故；相反地，當事故帶來的后果非常輕微，沒有引起人們注意的時候，人們也就忽略了事故。