當事人：張某，（肇事方）男，19**年出生，漢族，身份證號：住址：聯系方式：（以下簡稱甲方）。委托代理人：（有委托代理人就寫，沒有就不用）當事人：李某，（受害方）男，19**年出生，漢族，身份證號：住址：聯系方式：（以下簡稱乙方）。委托代理人：20**年**月**日，在什么地區什么地段發生什么樣交通事故造成李某受傷或（死亡），交通事故發生后，甲方立即采取超常規和積極搶救措施將乙方送到**醫院治療，經診斷：（把診斷寫上）。在此期間乙方共花費醫療費**萬元，乙方在**醫院住院已***天進行康復休養．目前傷勢已經基本痊愈，根據**醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊愈后，多次找到甲方請求調解，并請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。二、甲方已替乙方支付的醫療費**萬元，由甲方承擔。三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方**萬元人民幣整（其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用）。四、乙方在簽訂此協議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。六、甲方與乙方簽訂此協議后，（并且公證書下達后）應當立即給付乙方**萬元人民幣（如果一次性不能付清，可以分期給付）。七、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方。如果找不到原件票據應當出具書面說明。八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。九、（1）本協議甲乙雙方簽定后，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據＜中華人民共和國合同法＞的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金***元（一般不超過金錢數額的20％）。（2）如果甲方違反此協議其不得向乙方索要已經給付的錢款，并應再給付乙方***元的違約金（一般不超過金錢數額的20％）。如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付乙方***元的違約金（一般不超過金錢數額的20％）。十、本協議一式兩份，（自公證部門公證后生效）甲乙雙方各執一份。雙方對未盡事宜協商解決，協商解決不成時，交由***人民法院裁決。我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。甲方：乙方：見證人（需要兩個無利害關系人）：20**年**月**日
法律依據：《交通事故處理工作規范》
第七十五條
道路交通事故各方當事人一致請求公安機關交通管理部門調解的，公安機關交通管理部門應當在收到各方當事人的《道路交通事故損害賠償調解申請書》后，審核下列事項： (一)申請人是否具有道路交通事故損害賠償權利人、義務人主體資格; (二)申請書是否在收到道路交通事故認定書或者上一級公安機關交通管理部門維持原道路交通事故認定的復核結論之日起十日內提出。 符合前款規定的，公安機關交通管理部門應當予以受理，并指派具有相應事故處理資格的交通警察承辦。 申請人資格不符的，公安機關交通管理部門應當告知當事人予以變更。當事人申請超過法定時限或者對道路交通事故認定有異議的，公安機關交通管理部門制作《道路交通事故處理(不調解)通知書》，說明公安機關交通管理部門不予調解的理由和依據，送達當事人并告知其可以向人民法院提起民事訴訟。