法律分析：工傷傷殘鑒定申請表申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。事實和理由：申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

法律依據(jù)：《工傷保險條例》 第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。但是如果有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：因犯罪或者違反治安管理傷亡的酒導致傷亡的殘或者自殺的。