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勞動合同解除通知書范本(解除勞動合同通知書)

首頁 > 勞動人事2024-03-10 10:36:20

合同解除通知書

  隨著時間的推移,很多場合都離不了合同,它也是減少和防止發生爭議的重要措施。那么問題來了,到底應如何擬定合同呢?以下是我幫大家整理的合同解除通知書,歡迎大家分享。

  合同解除通知書 篇1

廣州市xxx房地產開發有限公司:

  本人xxx(身份證號碼:xxxxxxxxxxxxxx),與貴公司于20xx年xx月xx日簽訂了廣州市xx國際服裝城C1-024號商鋪的租賃合同。按合同約定貴公司應在20xx年xx月xx日前向我方交付上述商鋪,并將服裝城整體開業。但是由于貴公司單方面的原因服裝城至今未能開業,上述商鋪也至今未能按時交付予我方經營。你方的嚴重違約,已造成我方巨大經濟損失。

  我方對此強烈不滿,多次向貴公司催告開業,貴公司亦答復在20xx年xx月xx日開業并向我方交付上述商鋪。然而貴公司未能兌現承偌。此后,我方又多次催告,但是至今為止,貴公司仍未能履行合同主要義務。根據《合同法》第94條、第96條的規定,我方正式告知貴公司解除雙方簽訂的C1-024號商鋪的租賃合同,自本解除通知到達貴公司之日起生效。上述商鋪租賃合同解除后,我方要求貴公司立即無條件退回你方已收取的全部款項,并同意就因貴公司不能履行合同導致我方經濟損失的事項協商解決,同時保留采取法律途徑解決的權利。

  特此通知

  通知人:xxx

  20xx年xx月xx日

  合同解除通知書 篇2

__________:

  我單位決定自_____年_____月_____日起解除與你的勞動合同,理由如下:

  1.根據我公司規章制度第三章第三條,即公司考勤管理制度中的假期規定(請假期滿未來上班也未續假者,_____天以內按曠工處理,_____天以上按自動離職處理),你實際曠工_____天,你已嚴重違反我公司規章制度。

  2.根據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條(勞動者有下列情形之一的,用人單位可以解除勞動合同:(二)嚴重違反用人單位的規章制度的),你的情況符合法律規定的用人單位單方解除勞動合同關系的條件,且依法不給予你任何補償。

  同時根據《中華人民共和國勞動合同法》第九十條(勞動者違反本法規定解除勞動合同,或者違反勞動合同中約定的保密義務或者競業限制,給用人單位造成損失的,應當承擔賠償責任),我公司依法享有追償你對我公司造成損失的賠償責任,包括對你的招錄費用,培訓費用,其他因你對我公司造成的直接的和可以預見的損失。

  特此通知.

  單位:__________總經理:__________

  _____年_____月_____5日

  注:

  1.請接此通知后于_____年_____月_____日前到行政部門辦理解除勞動合同手續。

  2.若你在接到該通知后未按時到我公司辦理解除勞動合同手續的,不利后果將由你承擔。

  3.本通知除總經理簽字外,若有其他的手工改動或添加的內容,該改動或添加的內容均不是我公司真實意思表示,對我公司不產生約束力。

  4.本通知一式_____份,由我公司保留_____份。

  合同解除通知書 篇3

致:

  ×××女士,您好!我是位于××區xx路xx號房屋的房東王××,您于20xx年5月與我簽訂《租房協議》,約定您租賃我的上述房屋,租期一年, 從20xx年5月1日至20xx年4月30日,租金每月10000元。該合同租期屆滿后,您繼續使用該房屋,但您未與我續簽租賃合同,故您我雙方存在不定期租賃合同關系,根據我國合同法規定,我作為出租人有權隨時通知您解除租賃關系,因我現在需要使用該房屋,現依法通知您:

  一、自本通知函發之日起,您我之間的不定期房屋租賃關系終止,請您在收到本書面通知后7日內(最遲在20xx年7月15日前)搬出××區xx路xx號房屋。

  二、若您在上述期限內不搬出××區xx路xx號房屋,本人將通過必要的法律途徑予以解決,并有權要求您承擔相應的損失。

  特此通知。本通知函一式兩份,快遞郵寄一份給您,另一份本人留存,內容相同。

此致

  通知人:

  x年 x月x 日

  合同解除通知書 篇4

致xxx:

  20xx年8月20日雙方簽訂《房屋租賃合同》,但經我司多次催促,貴方一直未按合同約定為我司辦理消防證、衛生許可證、特許行業經營證,導致三亞市公安局河東派出所向我司委托經營管理的三亞金家灣度假酒店有限公司(以下簡稱金家灣酒店)送達《責令停業整改的通知》,金家灣酒店無奈被迫于20xx年6月12日停業。后我司通過口頭、人工直接送達、發送短信、報紙公告等方式向貴方送達《關于再次催促辦理消防證、衛生許可證、特許行業經營證的緊急通知函》,但貴方仍未按通知函通知時間辦理完畢上述證件。現我司正式通知貴方:

  一、《房屋租賃合同》自本通知書發出后立即解除,貴方需在20xx年8月10日之前與我司辦理交接手續,否則視為我司完成交接,所租賃房屋及所有設施設備丟失、毀損等一切風險由貴方自行承擔;

  二、貴方應在20xx年8月10日之前退還我司支付的房屋租金人民幣160萬元(大寫:人民幣壹佰伍拾萬元整)、裝修及設施使用費人民幣190萬(大寫:人民幣壹佰玖拾萬元整);

  三、貴方應在20xx年8月10日之前賠償因自身違約給我司造成的一切經濟損失。

  特此通知!

xx有限公司

  20xx年8月4日

  合同解除通知書 篇5

xx保險經紀有限公司:

  我們雙方于xxx0年01月20日簽訂的勞動合同,因為你單位自合同生效之日起,一直沒按照《勞動合同法》之第三十八條的規定履行合同相應義務,具體義務指:

  一、一直未依法為我本人繳納社會保險費;

  二、十月份,十一月份未及時足額支付我本人工資;

  三、你單位制定的業務開拓費用政策損害了我個人權益。

  因此,本人現根據《勞動法》和《勞動合同法》,決定從xxx0年10月05日起與你單位解除勞動合同,并依據相應法律法規要求你單位補繳我個人社保,索要本人的未發工資、本人未發放的業務收入提獎和因工作替你單位墊付的費用;同時我個人保留向相關勞動部門提請勞動仲栽、法律訴訟等權利。

  特此通知

  張xx

  20xx年10月04日

  合同解除通知書 篇6

xxx:

  鑒于您在合同履行期間,自20xx年x月xx日起,已連續曠工xx個工作日/累計曠工xx個工作日,嚴重違反公司勞動紀律,公司經慎重考慮,現決定與您解除勞動合同關系。

  您的最后工作日為20xx年x月x日,請您按照公司的程序在當日辦理好工作交接手續。

  您的工資將發至20xx年x月x日,公司已結算您的薪金,請您至公司領取。

  如有任何問題,請與人力資源部聯系,人力資源部將隨時為您提供指引和幫助。

  感謝您在公司工作期間所付出的努力,祝您在今后的工作中大展宏圖!

  xxxx公司

  20xx年x月x日

  合同解除通知書 篇7

  你與勞動合同解除通知書公司于20xx年xx月xx日簽訂/續訂的勞動合同,因下列第項原因,根據《勞動合同解除通知書公司勞動合同制實施辦法》第條第款的規定,決定從20xx年xx月xx日起解除勞動合同。

  1、員工患病或者非因工負傷,醫療期滿后,不能從事原工作也不能從事由用人單位另行安排的工作;

  2、員工患病或者非因工負傷超過規定醫療期仍不能上班工作;

  3、員工不能勝任工作,經過培訓或調整工作崗位仍不能勝任工作;

  4、勞動合同訂立時所依據的客觀情況發生重大變化,致使原勞動合同無法履行,經當事人協商不能就變更勞動合同達成協議;

  5、員工連續待聘滿六個月。

  6、xxxxxx 。

  經濟補償為xxxx元,醫療補助費為xxxx元。

  請你于勞動合同解除之日前一周內到所在單位勞動人事部門辦理勞動合同解除手續,逾期不辦理手續者責任自負。

  特此通知

XXX公司

20xx年xx月xx日

  合同解除通知書 篇8

  北京海格國際物業管理有限公司(以下簡稱海格物業公司)、北京大華一品置業有限公司(以下簡稱大華置業公司):

  我是北京市宣武區宣外大街海格國際公寓房號XX(具體房號及產權人見附表)房產所有權人XXX(產權人名字)。2XXX年XX月XX日(簽約時間),我與海格物業公司、大華置業公司簽訂《海格國際公寓委托租賃經營合同》將海格國際公寓房屋出租給海格物業公司。

  根據《海格國際公寓委托租賃經營合同》第三條規定:“該房屋每月租金XX元,每月支付當月租金”和第六條規定:“乙方【即海格物業公司】逾期付款的違約責任,------逾期超過60日后,甲方【業主方XXX】有權解除合同。甲方解除合同的,乙方應自甲方解除合同通知到達之日起3日內將該房產交還甲方,乙方根據逾期付款時間按日向甲方支付逾期應付款萬分之十違約金。乙方支付應付租金和違約金后,甲乙雙方可再行協商繼續履行合同------。” 自20xx年4月份起乙方借口拒付房屋租金, 截止20xx年6月30日已經逾期超過60日,依然未支付房租金。依照合同的規定,甲方有權解除合同,乙方應在甲方解除合同通知到達之日起3日內將該房產交還甲方,并支付拖欠的租金以及違約金。

  同時,《海格國際公寓委托租賃經營合同》第十一條規定:“丙方【即大華置業公司】為乙方支付甲方房租金提供一般擔保責任,如乙方無充足理由逾期向甲方支付房租金時,丙方為乙方代向甲方支付房

  租金,此房租金將在乙方的履約保證金中扣除。”據此,丙方應為乙方支付甲方房租金承擔擔保責任。由于乙方借口經營虧損、需裝修為由,拒付租金、延期支付租金,顯然不屬于有充足理由逾期支付租金的情形,丙方依約應履行為乙方代向甲方支付房租金的義務。

  綜上,《海格國際公寓委托租賃經營合同》系依法有效的合同,各方均應當按照約定全面履行自己的義務。由于,海格物業公司拒付租金至今已超過60日,大華置業公司也未履行擔保責任,代為支付租金。故根據《中華人民共和國合同法》 第六十條、九十三條、九十四條、九十六條之規定,鄭重通知如下:

  一、自本通知到達海格物業公司的同時,即解除本人XXX與海格物業公司、大華置業公司簽訂《海格國際公寓委托租賃經營合同》;

  二、海格物業公司應在收到本通知后3日內將租賃的海格公寓XXX(房號)房子按《海格國際公寓委托租賃經營合同》附件一所列的清單交還本人XXX(或我的委托代理人XXX),同時辦好交接手續;

  三、海格物業公司應當在收到本通知的同時,安排人員結算拖欠的租金以及違約金,并予以支付或由大華置業公司代為支付。

  屆期海格物業公司、大華置業公司未按上述通知履行的,我將依法收回自己的房子,同時追究海格物業公司、大華置業公司的相應法律責任,特此通知!

  業主:(簽名)

  二○一○年七月一日

  合同解除通知書 篇9

有限責任公司:

  因貴公司有下列第——項之情形,嚴重侵犯了本人的合法權益,現根據我國《勞動合同法》第三十八條。迫使本人提出解除勞動合同:

  (一)未按照勞動合同約定提供勞動保護或者勞動條件的。

  (二)未及時足額支付勞動報酬的。

  (三)未依法為勞動者繳納社會保險費的。

  (四)用人單位的規章制度違反法律、法規的規定,損害勞動者權益的。

  (五)因本法第二十六條第一款規定的情形致使勞動合同無效的。

  (六)法律、行政法規規定勞動者可以解除勞動合同的其他情形。

  用人單位以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手段強迫勞動者勞動的,或者用人單位違章指揮、強令冒險作業危及勞動者人身安全的。

  勞動合同自本通知書送達之日起解除。

  特此通知!

  通知方(簽字):

  20xx年5月 日

  合同解除通知書 篇10

致賣方()、中介方(地產經紀有限公司):

  通知人與賣方 經中介方 房地產經紀有限公司居間磋商,于20xx年×月×日簽訂《存量房買賣合同》(合同編號0000××,以下簡稱《合同》), 現因賣方和中介方在簽訂《合同》時沒有如實告知買方所出售房屋設有抵押的事實,導致房屋在解除合同通知書發出的時間為止不能順利過戶,合同的目的不能實現,現就解除《合同》等相關事宜特致函如下:

  20xx年×月×日,通知人與賣方及中介方簽訂《合同》時,在中介方的當面追問核實下,賣方隱瞞了出售房屋設有抵押的事實,并和通知人簽訂《合同》,通知人事后才得知該房屋設有抵押。根據《中華人民共和國擔保法》四十九條第一款 “抵押期間,抵押人轉讓已辦理登記的抵押物的,應當通知抵押權人并告知受讓人轉讓物已經抵押的.情況;抵押人未通知抵押權人或者未告知受讓人的,轉讓行為無效” 之規定,賣方在簽訂合同時隱瞞重大事項、房屋存在抵押無法過戶而導致合同可撤銷,現通知人有權行使撤銷權,根據《中華人民共和國合同法》第五十八條之相關規定:合同無效或者被撤銷后,因該合同取得的財產,應當予以返還。

  現通知人正式通知賣方及中介方解除《合同》,并在解除合同通知書送至賣方及中介方的當天,辦理合同解除手續。就買方已經繳納購房定金人民幣×××元(大寫:××萬元)及中介傭金人民幣×××元(大寫:×××元)的返還事宜,買方愿意和賣方及中介方友好協商。如未能按時順利解除合同返回定金及傭金,我方還將按照相關法律規定,要求賣方承擔實際違約責任,屆時各方必將承擔更多的責任。

  通知人:

  日期:

  合同解除通知書 篇11

XX:

  因你于20xx年11月起無故曠工至今,系嚴重違紀行為,依據《中華人民共和國勞動合同法》及我公司相關規章制度,你與我公司簽訂的勞動合同已解除。現通過公告方式向你送達解除勞動合同通知書。

  請你本人或依法委托他人在30日內到我公司人力資源部辦理相關手續,逾期未辦后果自負。

  特此通知。

XXX

20xx年XX月XX日

  合同解除通知書 篇12

  我公司(以下簡稱:甲方)與貴公司(以下簡稱:乙方)于 年 月 日簽訂《XXXXXXXXXXXXXX》,合同第X條第X款約定:“合同具體約定”

  按照合同以上條款的約定,乙方應于 年 月 日前,XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX,但截至發函日,乙方仍未按約定完成XXXXXXXXXXXXX。

  乙方作為合同乙方,其經多次函告溝通仍無法履行合同義務的違約行為直接影響了《XXXXXXXXXXXXXX》的順利履行。

  基于以上原因,按照《中華人民共和國合同法》的規定,甲方作出如下決定:解除甲方與乙方簽訂的《XXXXXXXXXXXXXX》。

  本函送達乙方時解除合同即生效。甲方保留運用法律手段實現及向乙方要求賠償甲方因上述原因造成一切損失的權利。

  任何以面呈方式提交本通知視為送達;任何以信件、特快專遞發出的通知,自信件或特快專遞郵寄至租用合同留存地址時視為送達;任何以傳真、電話方式發出的通知,在實際發出時視為送達。

  若乙方對本解除合同通知有異議,乙方可以在收到或該通知送達之日起5日內向甲方提出書面異議,并同甲方達成書面處理協議。否則,視為乙方已放棄異議權,認可該解除合同通知。

  特此通知

  解除人:

   年 月 日

  合同解除通知書 篇13

  你與公司所簽______年______月______日的《勞動合同》。現因下列項之原因同知終止或解除:

  1、合同期滿之日終止,不再續訂勞動合同。

  2、勞動合同第______條約定的終止條件已出現。現決定以______年______月______日終止勞動合同。

  3、試用期內的解除。公司決定以______年______月______日接除勞動合同。

  4、協商:擬于______年______月______日解除勞動。請你回答是否愿意。(如72小時內無信息反饋則視為同意)。

  5、根據《中華人民共和國勞動合同法》第______條______款解除勞動合同。解除時間為______年______月______日。

  6、其他原因結束勞動關系。結束勞動關系時間:______年______月______日。對以上終止或解除意見無異議時,請于接到本通知之日起______日辦理如下相關手續:

  (1)工作業務交接,于______年______月______日______時前完成

  (2)最后一月工資共______元,經濟補償金______元,代通知金______元,請于______年______月______日______時到______領取。

  (3)社會保險金已交至______年______月止。

  (4)檔案處理意見:______

  (5)有關證件的處理意見:______

  (6)其他需辦結的手續:______

  全部相關手續辦妥后,即發《終止,解除勞動合同證明書》。

  特此通知

通知人(公司):(蓋章)

  xx年xx月xx日

  合同解除通知書 篇14

——:

  我們雙方于——年——月——日簽訂的物業合同 將于——年——月——日期限屆滿,XXX鎮人民政府決定不再續訂物業合同,現根據《合同法》等相關法律、法規之規定,決定與你終止物業合同。請你于——年——月——日前到亞布力鎮人民政府辦公室辦理終止物業合同手續。

  通知方:

  年月 日

  簽收回執

  本單位已收到亞布力鎮人民政府于 年 月 日發出的《終止物業合同通知書》

  被通知方:

   年 月 日

  合同解除通知書 篇15

  你與公司所簽 年 月 日的《勞動合同》,現在因為合同期限屆滿而終止,即從自 年 月 日開始不再續簽,根據《勞動合同法》第條第款的規定解除勞動合同。解除時間為 年 月 日。對以上終止或解除意見無異議時,請于接到本通知之日起日辦理如下相關手續:

  1、工作,業務交接,于 年 月 日時前完成

  2、最后一月工資共元,經濟補償金元,代通知金元,請于 年 月 日時到領取。

  3、社會保險金已交至年月止。

  4、檔案處理意見:

  5、有關證件的處理意見:

  6、其他需辦結的手續:

  全部相關手續辦妥后,即發《終止,解除勞動合同證明書》。

  特此通知

  通知人(公司):(蓋章)

  說明:1、本通知書一式二份,送達一份,存根一份。2、涂改無效

  送達記錄:送達人:受送人:送達時間:

  相關規定:

  解除勞動合同是勞動合同從訂立到履行過程中可以預見的中間環節,依法解除勞動合同是維護勞動合同雙方當事人正當權益的重要保證

  勞動合同的解除具有以下特征

  1、被解除的勞動合同是依法成立的有效的勞動合同

  2、解除勞動合同的行為必須是在被解除的勞動合同依法訂立生效之后、尚未全部履行之前進行

  3、人單位與勞動者均有權依法提出解除勞動合同的請求;

  4、用人單位和勞動者雙方協商解除勞動合同,可以不受勞動合同中約定的終止條件的限制。

  你與公司所簽 年 月 日的《勞動合同》,現在因為合同期限屆滿而終止,即從自 年 月 日開始不再續簽,根據《勞動合同法》第條第款的規定解除勞動合同。解除時間為 年 月 日。對以上終止或解除意見無異議時,請于接到本通知之日起日辦理如下相關手續:

  1、工作,業務交接,于 年 月 日時前完成

  2、最后一月工資共元,經濟補償金元,代通知金元,請于 年 月 日時到領取。

  3、社會保險金已交至年月止。

  合同解除通知書 篇16

尊敬的先生:

  您好!

  您和我公司于 年 月 日就 事宜簽署了編號為 的《合同》。根據合同的約定,您應 。但您 ,您的行為已經構成違約。為此,根據合同的約定,我公司有權要求您承擔如下違約責任: 。

  如果因為您的違約行為給我公司造成其他損失或達到解除合同條件的,我公司還將依據法律以及雙方合同的約定行使我公司的權利及追究您相應的法律責任。特請您接到本通知書。

  我公司聯系人:,聯系電話: 順頌商祺!

  公司

年 月 日

辭退員工通知書的范文

  開除人不需要什么技術含量,執行起來也很容易,但是,還是要出一份通知。下面是我為大家整理的辭退員工通知書范文,一起來看看吧!
  辭退員工通知書范文一
  1. 根據2013年最新《勞動合同法全文》(以下簡稱《勞動法》)的第四章第三十九條規定: “勞動者有下列情形之一的,用人單位可以解除勞動合同:

  (二)嚴重違反勞動紀律或者用人單位規章制度的。“

  2. 公司2015年1月頒布的《考勤制度》及《補充說明》第二節第4條:

  “曠工者,按比例雙倍扣除工資。累計曠工3天將解除勞動合同。”

  解除勞動合同通知書 xxx 同志:

  因自xx年xx月xx日起,公司未收到你的工作匯報內容,且在辦公地點均無任何考勤記錄,本公司根據最新《勞動法》的規定決定與你解除勞動合同。本公司依據《勞動法》第四章第五十條為你辦理社會保險關系轉移手續以及為你出具解除勞動關系的證明。根據《勞動法》第四十六條,本公司將不對你支付經濟補償。

  本通知書一式兩份,蓋章之后生效,單位與該職工各持一份,電子版發送至該職工郵箱。

  XX公司

  xx年x月x日

  1 / 1
  辭退員工通知書范文二
  __________(員工工號:______): 你與aa公司于______ 年______月______日簽訂/續訂的勞動合同,因下列第______項原因,根據《aa公司勞動合同制實施辦法》第______條第______款的規定,決定從______年______月______日起解除勞動合同。 1、員工患病或者非因工負傷,醫療期滿后,不能從事原工作也不能從事由用人單位另行安排的工作;

  2、員工患病或者非因工負傷超過規定醫療期仍不能上班工作; 3、員工不能勝任工作,經過培訓或調整工作崗位仍不能勝任工作; 4、勞動合同訂立時所依據的客觀情況發生重大變化,致使原勞動合同無法履行,經當事人協商不能就變更勞動合同達成協議; 5、員工連續待聘滿六個月。 6、________________________ 。 經濟補償為______元,醫療補助費為______元。 請你于勞動合同解除之日前一周內到所在單位勞動人事部門辦理勞動合同解除手續,逾期不辦理手續者責任自負。
  辭退員工通知書范文三
  __________(員工工號:______): 你與aa公司于______ 年______月______日簽訂/續訂的勞動合同,因下列第______項原因,根據《aa公司勞動合同制實施辦法》第______條第______款的規定,決定從______年______月______日起解除勞動合同。

  1、員工患病或者非因工負傷,醫療期滿后,不能從事原工作也不能從事由用人單位另行安排的工作; 2、員工患病或者非因工負傷超過規定醫療期仍不能上班工作;

  3、員工不能勝任工作,經過培訓或調整工作崗位仍不能勝任工作; 4、勞動合同訂立時所依據的客觀情況發生重大變化,致使原勞動合同無法履行,經當事人協商不能就變更勞動合同達成協議; 5、員工連續待聘滿六個月。 6、

  ________________________ 。 經濟補償為______元,醫療補助費為______元。 請你于勞動合同解除之日前一周內到所在單位勞動人事部門辦理勞動合同解除手續,逾期不辦理手續者責任自負。 特此通知 ______公司 ______年______月______日
  辭退員工通知書范文四
  解除勞動合同通知書 __________(員工工號:______): 你與AA公司于______ 年______月______日簽訂/續訂的勞動合同,因下列第______項原因,根據《AA公司勞動合同制實施辦法》第______條第______款的規定,決定從______年______月______日起解除勞動合同。 1、員工患病或者非因工負傷,醫療期滿后,不能從事原工作也不能從事由用人單位另行安排的工作; 2、員工患病或者非因工負傷超過規定醫療期仍不能上班工作; 3、員工不能勝任工作,經過培訓或調整工作崗位仍不能勝任工

  作; 4、勞動合同訂立時所依據的客觀情況發生重大變化,致使原勞動合同無法履行,經當事人協商不能就變更勞動合同達成協議; 5、員工連續待聘滿六個月。

  6、________________________ 。 經濟補償為______元,醫療補助費為______元。 請你于勞動合同解除之日前一周內到所在單位勞動人事部門辦理勞動合同解除手續,逾期不辦理手續者責任自負。 特此通知 ______公司

  ______年______月______日)
  辭退員工通知書范文五
  同志:

  我單位與你于 年 月 日簽訂了勞動合同,雙方建立了勞動關系。但在勞動合同履行過程中,發現你不能勝任本職工作,現決定將你辭退,終止與你的勞動關系。請你接到本辭退通知后,到相關部門辦理離職手續,本單位將依照勞動法的規定,發給你試用期間內勞動所得的工資。同時,接到本辭退通知后,你不得以本單位名義再開展任何業務活動,否則造成的一切后果由你本人承擔。

  本通知自收到之日起生效。

  北京腦血管病醫院

  年 月 日
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