法律分析:根據自己的實際情況書寫即可。1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。4、診斷時間一欄,職業病者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。5、受傷害經過簡述,應寫明事故發生的時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業,起止時間,確診結果。6、申請人提出工傷認定申請時,應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。
法律依據:《工傷保險條例》 第十八條 提出工傷認定申請應當提交下列材料:(一)工傷認定申請表;(二)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;(三)醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認定申請人提供材料不完整的,社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后,社會保險行政部門應當受理。
工傷認定申請表中的事故經過,就是事故發生的時間、地點、事故發生的經過、原因,造成的后果,在場人員等的一個簡單敘述。下表可以參考:
《工傷保險條例》
第十八條 提出工傷認定申請應當提交下列材料:
(一)工傷認定申請表;
(二)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;
(三)醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。
工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認定申請人提供材料不完整的,社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后,社會保險行政部門應當受理。
工傷認定申請表應當用鋼筆或簽字筆填寫。申請人是用人單位或者工會組織的,并在名稱上加蓋公章。登記號由接受工傷認定的勞動和社會保障行政部門填寫。傷害情況一欄應寫明事故經過、地點、當事人的工作、原因、受傷部位和程度。最后診斷結果欄填寫首診醫療機構的診斷結論。《中華人民共和國工傷保險條例》第十四條規定:職工有下列情形之一的,應當認定為工傷:在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的;工作時間前后在工作場所內,從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的。
《中華人民共和國工傷保險條例》第十四條規定:職工有下列情形之一的,應當認定為工傷:
1、在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的;
2、工作時間前后在工作場所內,從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;
3、在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;
4、患職業病的;
5、因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明;
6、職工在合理時間內往返于工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線的上下班途中發生事故的,亦可認定為工傷。受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;
7、法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
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