私了賠償協議書怎么寫
私了賠償協議書怎么寫，很多人在生活上會一些突發的事故，大部分人會為了節約時間、申請繁瑣的報案審理流程，一般都會通過私了的方式來解決。那么私了賠償協議書怎么寫呢？
私了賠償協議書怎么寫1甲方：______________
乙方：______________
公司名：____________
住所地為_______路_______號
法定代表人：_______
甲方于_______年_______月_______日在公司工作期間，由于甲方嚴重違規操作造成中指、無名指手指蓋半節處被機器排污底閥風葉碰掉。
鑒于雙方對相關的國家法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協商，依據有關法律規定，達成協議如下：
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認：乙方于本協議簽訂日之前已經支付甲方醫療費_______元、看望費_______元、人情費_______元、工資_______元。
2、乙方為甲方在平安保險辦理了意外傷害險，甲方在受傷后，在通化傷殘鑒定中心鑒定傷殘級別未鑒定上等級，共花費鑒定費_______元，拍片費_______元，并由乙方支付。
3、在本協議第一條第1、2項（共計：_______元）確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、后續醫療費，共計人民幣_______元整（大寫：_______整）
二、付款期限
在本協議簽訂之日起，乙方通過現金方式支付上述款項。
三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。
六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發生之日未滿兩個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權利：
1、要求乙方為其辦理社會保險的權利；
2、依照社會保險而享有各項權益的權利。
七、本協議簽訂后
乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的`一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。
八、簽訂此協議勞動關系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動合同，重新確定勞動關系。
九、違約責任
因甲方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經濟損失。
十、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。
十一、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方：____________________乙方：____________________
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
私了賠償協議書怎么寫2甲方姓名：------ 身份證號：------
聯系電話：------ 聯系地址：------
乙方姓名：------ 身份證號：------
聯系電話：------ 聯系地址：------
事故原因：
20--年--月--日晚間--時左右，甲方乘---機動車在國慶南路北段右轉入解放西路時，因未及時避讓于解放西路直行的乙方，從而導致與乙方車輛發生剮蹭事件，但所幸事故雙方并無人員傷亡，也不曾對公共交通設施造成損壞。
最后，經甲、乙雙方協商，甲方自愿就乙方的損失達成一次性的賠償協議。
根據國家法律的相關規定，雙方達成的具體賠償協議明確如下：
一、甲方愿承擔事故中乙方車輛的維修費用。共計：****元人民幣（大寫：****）。
二、甲方愿承擔事故中給予乙方相應的誤工費，以及修車過程中相應的交通費。誤工費：***人民幣（大寫：***）、交通費：***人民幣（大寫：***）。
三、本協議所涉及的所有賠償均一次性支付，在甲方支付完乙方相應賠償過后，乙方不得已任何理由向甲方主張任何權利。
四、本協議均為雙方自愿簽訂，一旦簽訂，甲、乙雙方將不得以任何理由反悔。
五、本協議一式兩份，雙方各執一份。
甲方簽字（手印）：
乙方簽字（手印）：
----年---月---日
私了賠償協議書怎么寫3甲方：__________
身份證號：__________
甲方委托代理人：__________
身份證號：__________
乙方：__________
身份證號：__________
乙方委托代理人：__________
身份證號：__________
_____年_____月_____日_____時左右，甲方駕駛摩托車在_______________與__________路段與乙方發生刮碰，事后，甲方及時送乙方去醫院進行了ct，x光機及b超檢查，經診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。
甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：__________
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計__________元人民幣（大寫：_______________元整）（不包括已經支付的醫藥費，交通費等__________元）。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、本協議簽定時，甲方支付乙方__________元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性。并出具收條。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
六、本協議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執一份，雙方委托人各一份。四份均是協議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字（手印）：__________乙方簽字（手印）：__________
甲方委托代理人：__________乙方委托代理人：__________
簽約時間：__________
工傷私了協議書范本
工傷私了是指工傷事故由工傷職工與用人單位私下解決，不經過訴訟方式解決。對工傷進行私了的時候，為了保障以后不會產生什么麻煩，大家都會約定簽一份工傷私了協議書。接下來，提供工傷私了協議書范本，供大家參考。
工傷私了協議書范本
協議人：xxxxx廠(以下簡稱甲方)
協議人：XXX(以下簡稱乙方)
乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計肆萬捌仟元整(48000.00元);
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;
五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方： 乙方：
____年____月____日 ____年____月____日
工傷私了也是解決工傷事故的一種方式，其實也就是我們說的協商解決。在工傷私了協議書中，工傷職工可以與用人單位就工傷賠償事宜進行約定。不過，由于這樣的協議是關系工傷職工權益的大事， 要是你不能很好的處理的話，可以委托專業律師來為您提供法律幫助。
工傷認定與賠償的標準是什么
工傷的認定與賠償問題一直是司法實踐中常見的問題，也是人們關注的焦點。為了維護勞動者的合法權益，本文整理了相關內容，為您提供關于工傷認定與賠償的標準是什么的參考。
一、工傷的認定
《工傷保險條例》關于工傷認定的相關規定
第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：
(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的;
(二)工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;
(三)在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;
(四)患職業病的;
(五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;
(六)在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;
(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：
(一)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的;
(二)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;
(三)職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。
職工有前款第(一)項、第(二)項情形的，按照本條例的有關規定享受工傷保險待遇;職工有前款第(三)項情形的，按照本條例的有關規定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。
第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：
(一)故意犯罪的;
(二)醉酒或者吸毒的;
(三)自殘或者自殺的。
《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》
2014年8月20日，最高人民法院通報《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》最高人民法院發布司法解釋，明確職工在上下班途中工傷的四種情形。根據規定，職工在合理時間內往返于工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線的上下班途中發生事故的，亦可認定為工傷。并公布4起工傷保險行政糾紛典型案例。
對于廣受社會關注的上下班途中的'工傷認定，這部將于2014年9月1日施行的《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》明確了四種認定情形。
《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》第六條規定：對社會保險行政部門認定下列情形為“上下班途中”的，人民法院應予支持：
(一)在合理時間內往返于工作地與住所地、經常居住地、單位宿舍的合理路線的上下班途中;
(二)在合理時間內往返于工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線的上下班途中;
(三)從事屬于日常工作生活所需要的活動，且在合理時間和合理路線的上下班途中;
(四)在合理時間內其他合理路線的上下班途中。
二、工傷賠償的種類
醫療費
1.職工治療工傷應當在簽訂服務協議的醫療機構就醫，情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救。
2.治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。
3.工傷職工治療非工傷引發的疾病，不享受工傷醫療待遇，按照基本醫療保險辦法處理。
4.職工住院治療工傷的伙食補助費，以及經醫療機構出具證明，報經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫所需的交通、食宿費用從工傷保險基金支付，基金支付的具體標準由統籌地區人民政府規定。
誤工費
(停工留薪期待遇)
1.職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的，停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由原單位按月支付。
2.停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者特殊，經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。
3.工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。
護理費
1.生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。
2.工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。
生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。
致殘后的傷殘賠償金
一)一至四級
職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位，享受以下待遇：
1.從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：一級傷殘為27個月的本人工資，二級傷殘為25個月的本人工資，三級傷殘為23個月的本人工資，四級傷殘為21個月的本人工資。
2.從工傷保險基金按月支付傷殘津貼，標準為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額
3.工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后，停發傷殘津貼，享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。
職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費。
二)五至六級
職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇：
1.從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：五級傷殘為18個月的本人工資，六級傷殘為16個月的本人工資
2.保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發給傷殘津貼，標準為：五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規定為其繳納應繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由用人單位補足差額。
經工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關系，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業補助金。一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金的具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。
三)七至十級
職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：
1.從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為13個月的本人工資，八級傷殘為11個月的本人工資，九級傷殘為9個月的本人工資，十級傷殘為7個月的本人工資;
2.勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業補助金。一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金的具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。
因工死亡
職工因工死亡，其近親屬按照下列規定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金：
1.喪葬補助金為6個月的統籌地區上年度職工月平均工資;
2.供養親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。供養親屬的具體范圍由國務院社會保險行政部門規定;
3.一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。
護理費如何計算
大家都知道一般受了工傷很多都是比較嚴重的，需要請一些專業的護理人員來精心的護理，這邊涉及到了護理費如何計算的問題 。畢竟是關系各位看官錢包的事，了解清楚一些對自身是有很多好處的。
一、不構成護理依賴的情況下，護理費的計算方法：
護理費是指因為交通事故身體受到損害，在治療期間生活不能自理，或者受傷致殘后一定程度上生活依賴護理，需要有人進行護理而造成的財產損失，即支付給護理人員的費用。
《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第21條規定，“護理費根據護理人員的收入狀況和護理人數、護理期限確定。”“護理人員有收入的，參照誤工費的規定計算;護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當地護工從事同等級別護理的勞務標準計算。護理人員原則上為一人，但醫療機構有明確意見的，可以參照確定護理人員人數。”“護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復生活自理能力的，可以根據其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不超過二十年。”“受害人定殘后的護理，應當根據其護理信賴程度并結合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。”
護理費的賠償涉及到的根本問題是人身損害后暫時或一段時間內喪失生活自理能力的問題，正確合理地確定生活能力的喪失程度和期限是確認賠償費的關鍵。人身損傷后傷者本人的生活能力能否自理、是否需要他人幫助，應通過其對護理依賴的程度來判斷。所謂護理依賴程度，是指因傷致殘者因生活不能自理，而需依賴他人護理的程度。生活自理范圍主要包括以下五項：一是進食;二是翻身;三是大小便;四是穿衣、洗澡;五是自我移動。護理依賴的程度分為三級，上述五項均需護理者為完全護理依賴，五項中有三項需要護理者為大部分護理依賴，五項中有一項需要護理者為部分護理依賴，對于完全護理依賴和大部分護理依賴應當給予護理費，部分依賴者可以給予護理費。
需要注意的問題：
(1)特別需要提醒的是，在定殘后如生活不能自理的，也可以主張護理費，這和以前是不同的。定殘后的護理，要根據傷者的護理依賴程度并結合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別，再根據護理級別確定護理費用。而護理級別的確定，有人建議采用鑒定的方式。
(2)護理人員無收入的或者雇傭護工的，按照交通事故發生地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。此處所謂“無收入”，是指本人生活來源主要或者全部依靠他人供給，或者偶然有少量收入但不足以維持本人正常生活者，主要指城鎮待業人員和鄉村未參加勞動的人員，包括在校的大中專學生、各類中小學校在校學生、其他未參加工作的16歲以下的少年，以及鄉村已達勞動年齡但喪失勞動能力的人等。
(3)護理人員原則上為一人，如確需二人或以上，則需要醫療機構的相關證明或通過鑒定的方式加以確定。
二、構成護理依賴的情況下，護理費的計算方法：
護理依賴程度就是指被護理人對護理人在生活上的幫助的依賴程度。依照1996年國家技術監督局頒布的《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》的規定，護理依賴指傷、病致殘者因生活不能自理需依賴他人護理。生活自理范圍主要包括下列五項：(1)進食;(2)翻身;(3)大、小便;(4)穿衣、洗漱;(5)自我移動。護理依賴的程度分為三級：完全護理依賴，指生活完全不能自理，上述5項均需護理者;大部分護理依賴，指生活大部分不能自理，上述5項中有3項需要護理者;部分護理依賴，指生活部分不能自理，上述5項中有1項需要護理者。
配制殘疾輔助器具的情況，是指致殘的受害人在配制殘疾輔助器具后，在多大的程度上恢復了生活自理的能力。根據最高法院人身損害賠償司法解釋第十七條的規定，在受害人致殘后，賠償義務人要承擔殘疾輔助器具費的賠償責任，因此，當配制了殘疾輔助器具后，當時能夠不同程度地恢復一定的生活自理能力。其護理依賴程度降低，護理級別也相應較低，護理費相應減少。
工傷死亡賠償金由誰支付
死亡賠償支付的三種方式：
工傷死亡賠償金是指職工因工死亡，其直系親屬按照法律規定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金。
1、用人單位參加工傷保險的，喪葬補助金、一次性工亡補助金及供養親屬撫恤金由工傷保險基金支付;
2、用人單位未參加工傷保險的，喪葬補助金、一次性工亡補助金及供養親屬撫恤金由用人單位支付;
3、根據各省安全生產條例，除上述工傷保險待遇外的死亡賠償金，由用人單位支付。
未定殘的享受以下待遇：
1、醫療費。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。
2、住院伙食補助費。職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發給住院伙食補助費。
3、交通、食宿費用。經醫療機構出具證明，報經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫的，所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷。
4、康復性治療的費用。工傷職工到簽訂服務協議的醫療機構進行康復性治療的費用從工傷保險基金支付。
5、輔助器具費用。工傷職工因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具。
6、護理費。生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。
7、工資福利。停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。
停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工評定傷殘等級后，停發原待遇，按照規定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。
沒有人愿意在工作的時候受傷，但有時候受傷又是無可避免的。在這種情況下需要各位勞動者懂得如何降低自己的工傷風險。
工傷死亡賠償金應該怎樣計算
還記得剛入職的時候用人單位跟我們講的“五險一金”么?其中有一項工傷保險，應該大家都知道工傷之后的賠償都是由工傷保險賬戶支付的，但是有多少人知道 工傷死亡賠償金應該怎樣計算 。
工傷死亡賠償金定義
工傷死亡賠償金是指職工因工死亡，其直系親屬按照法律規定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金。
工傷死亡賠償金-計算
可以申請工亡，要求支付喪葬費、撫恤金和一次性工亡補助。喪葬費標準為6個月的單位所在統籌地區上年度職工月平均工資因工死亡職工供養親屬，是指該職工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。
依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，并有下列情形之一的，可按規定申請供養親屬撫恤金：
1、完全喪失勞動能力的;工亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲的;工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;工亡職工子女未滿18周歲的;工亡職工父母均已死亡，其祖父、外祖父年滿60周歲，祖母、外祖母年滿55周歲的;
工亡職工子女已經死亡或完全喪失勞動能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的;工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的。
2、供養親屬撫恤金標準為：配偶，每月按工亡職工本人月工資的40%;其他親屬，每月按工亡職工本人月工資的30%。孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。一次性工亡補助金：標準為48個月到60個月的統籌地區上年度職工月平均工資。
工傷賠償和解協議書怎么寫
工傷賠償和解協議書
甲方： 公司
乙方： 身份證號：
為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協商，達成和解協議”和《工傷保險條例》的相關規定規定，雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：
一、乙方被甲方聘為職工， 年 月 日乙方在工作時因自己不慎 受傷。乙方經治療現在已經花費住院費 元、醫院收據 元、生活補助 元、護理費 元、交通費 元，共計 元，上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協議簽訂后的后續治療中發生的掛號費、住院費、醫療費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、就業補助金等各項費用共計 元整;該款于本協議簽訂 日內一次性付清。
四、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系即為解除，雙方不存在因勞動關系解除而產生的糾紛，因勞動關系解除而產生的相應權利已經包含在第三項中。
五、乙方領取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權利，關于本次工傷賠償及勞動關系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的其他各項權利。
七、以上協議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協議經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。本協議一式肆份，雙方各持一份，見證人留存兩份。
甲 方：
乙 方：
見證人：
年 月 日
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