篇一：工傷賠償結案申請書范本
sm（工傷）結字第號
結案報告單位： 行政部
傷（亡）職員工姓名：
工傷經辦人：
預計工傷結案時間： 年 月日 止
傷（亡）職員工基本信息：， ，年 月 日出生。戶籍地址：本公司，就職于 事業部，現任職務：，工號：
工傷事故傷害經過：
導致。
工傷醫療經過：該職工受傷后，公司工傷處理員及時送往 醫院治療。醫療診
至 年 月 日康復出院。
求糾正。根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規定，經汕頭
市朝南區勞動和社會保障分局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，按
規定享受工傷待遇的認定的決定。
勞動能力鑒定結果：該員工于 年月 日應經汕頭市朝南區勞動和社會保障分局
要求至 醫院進行勞動能力鑒定。汕頭市朝南勞動能力鑒定委
員會根據醫療診斷結論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定 職工
工傷與職業病致殘等級》（gb∕t16180-2006）綜合鑒定。鑒定結論為：
該職員工勞動功能障礙（傷殘）級，生活自理障礙達不到等級，醫療
終結日期為 年月 日。該員工表示無異議。
勞動功能障礙（傷殘）玖級補償標準：
(一)從工傷保險基金中，按傷殘等級補償支付:
工資基數為：（）
①一次性傷殘補助金，標準為 個月的本人（工傷
前）年平均工資。（元× 月＝元。
②一次性工傷醫療補助金，標準為個月的本人
（工傷前）年平均工資。（× 月＝ 元。
萬 仟佰拾元角；）
③一次性傷殘就業補助金，標準為個月的本人
（工傷前）年平均工資。（ × 月＝ 元。
(二)補償支付方式: ①勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動
合同的。由公司一次性補償以上（一 ）①②③項
補助金共計：元。 萬 仟佰拾
元角；）
醫療費用報銷處理意見： 工傷事故結案建議：現已將《汕頭市勞動能力鑒定結論》書送達其本人，其15日內無申請復查鑒定或申請重新鑒定時，可視同認同該鑒定結論書之結論。同時該《汕頭市勞動能力鑒定結論》正式生效。公司按勞動和社會

員工工傷賠償申請報告怎么寫呢？不知道的小伙伴來看看小編今天的分享吧!
員工工傷賠償申請報告格式：
1、標題。首頁居中寫“員工工傷賠償申請報告”。
2、申請人基本情況。
3、請求事項。寫明申請的具體事項、要求達到的最終目的。
4、事實和理由。
5、結尾。內容包括：呈送機構名稱，按信函格式寫“此致”“xxx人民法院”，并署名、簽章和日期。
這是員工工傷賠償申請報告的模板，希望對您有幫助。您也可以點擊這里直接下載文檔
員工工傷賠償申請報告
申請人：王____，男，_____年_____月_____日出生，漢族，北京市朝陽區____公司職工，住北京市____區____街道____樓____單元____號，電話：______________________
被申請人：北京市____________有限責任公司地址：北京市朝陽區______街道______號法定代表人：__________________職務：_________________電話：_________________________________郵編：_________________
申請事項和理由：申請人王____訴被申請人__________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結，下達了[__________]__法民初字第______號民事判決書，并于________年____月____日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內賠償給王____工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于________年____月____日以前歸還的____萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致北京市____區人民法院
申請人：________________
________年____月____日
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根據相關法律規定，“關于 工傷 的賠償申請書范本”的解答如下： 申請工傷認需自員工發生工傷30天內向 社保 部門申請 工傷認定 ，持：認定申請表、單位 勞動關系 證明、事件經過及旁證、醫療材料到 工傷保險 處辦理。工傷范圍內用藥均可報銷，無限額。企業憑 工傷認定書 、發票等、填寫報銷憑證并加蓋公章。 關于工傷賠償申請書的格式，我提供一個簡化版的吧 申請人: 　　受傷害職工: 　　申請人與受傷害職工關系: 　　申請人地址: 　　聯系電話: 　　填表日期: 　　勞動和社會保障部 制 　　填表說明 　　1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚. 　　2,申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章. 　　3,事業單位職工填寫職業類別,企業職工填寫工作崗位(或工種)類別. 　　4,傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫(見附表一). 　　5,首次診斷時間一欄, 職業病 者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫(附病歷). 　　6,職業病名稱按照職業病診斷證明書或職業病診斷鑒定書填寫,接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫.不是職業病的不填. 　　7,事故類別按事故分類表(見附表二)填寫. 　　8,受傷害經過簡述,應寫清事故時間,地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.有現場目擊 證人 的,由目擊證人出具證人證言,并附上證人的 身份證 復印件和聯系電話.

個人工傷賠償申請書

　　在眼下市場經濟活躍的社會，申請書使用的情況越來越多，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。一起來參考申請書是怎么寫的吧，下面是我幫大家整理的個人工傷賠償申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

個人工傷賠償申請書1

　　申請人：

　　身份證號：

　　住址：

　　被申請人：XXX建材有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　風險提示： 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。

　　勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

　　仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

　　超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825X號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863X號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。

　　致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。

　　導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了X人社工認字[20xx]第X號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】XXX號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。

　　由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。

　　綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

　　X市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：X

　　XX年 X月 X日

個人工傷賠償申請書2

法院：

　　申請人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣樓x棟單元x室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時30分左右，所長駕駛晉HW6699轎車帶領、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成死亡;、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。特此申請。

申請人：xxx

日期：20xx年X月XX日

個人工傷賠償申請書3

尊敬的xx：

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯系電話xxxxx。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx職務：

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮

　　申請人(簽字)：xx

xxxx年xx月xx日

個人工傷賠償申請書4

　　 個人工傷賠償申請書

　　申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

　　被申請人:xxxxxxx公司.

　　法定代表人:xxxx

　　委托代理人：有無都可

　　請求事項:依法認定申請人xxxxx的.受傷為工傷.

　　事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

　　此致

　　xxxxxx勞動和社會保障局

　　申請人:xxx

　　二oox年xx月xx日

　　 申請工傷賠償個人可以單獨去社保局申請嗎?

　　是不能的，其中部分材料是需要單位蓋章的，比如工傷待遇審核表。沒有單位蓋章是申請不下來的。

　　1、工傷賠償包括工傷保險基金支付的治療費、康復費、住院期間生活費、以及傷殘一次性傷殘補助金和相應等級的津貼。單位支付員工工傷期間的工資，以及傷殘的一次性就業補助金，一次性醫療補助金根據地方法規確定支付方。

　　2、工傷待遇審核時在治療完畢或者勞動能力鑒定結果下達后，向社保遞交申請后下達的。主要資料有：工傷待遇審核申請表、醫療終結或者勞動能力鑒定表、病例、出院小結、醫療發票及住院清單、工傷認定書和本人身份證復印件。

　　3、受傷員工申請后在60日內下達待遇。

　　4、依據《社會保險法》

　　第三十八條因工傷發生的下列費用，按照國家規定從工傷保險基金中支付：

　　(一)治療工傷的醫療費用和康復費用;

　　(二)住院伙食補助費;

　　(三)到統籌地區以外就醫的交通食宿費;

　　(四)安裝配置傷殘輔助器具所需費用;

　　(五)生活不能自理的，經勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費;

　　(六)一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼;

　　(七)終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性醫療補助金;

　　(八)因工死亡的，其遺屬領取的喪葬補助金、供養親屬撫恤金和因工死亡補助金;

　　(九)勞動能力鑒定費。

　　第三十九條因工傷發生的下列費用，按照國家規定由用人單位支付：

　　(一)治療工傷期間的工資福利;

　　(二)五級、六級傷殘職工按月領取的傷殘津貼;

　　(三)終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性傷殘就業補助金。