工傷等級鑒定申請表
申請人:
受傷害職工:
申請人與受傷害職工關系:
郵政編碼:
聯系電話:
填表日期: 年 月 日
填表說明
1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚.
2,申請人可以是用人單位,工會組織或受傷職工,直系親屬.如申請人為用人單位或工會組織的,需加蓋公章.
3,申請人與受傷害職工關系一欄如申請人為傷者本人,則填本人;如為直系親屬,則填寫父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如為工會組織則填寫工會;如為用工單位則填寫單位.
4,傷害部位一欄填寫受傷的具體部位;如為相關疾病,填寫疾病名稱.
5,診斷時間一欄.職業病者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫.
6,職業病名稱按照職業病診斷書填寫;接觸職業性危害崗位填寫崗位名稱;接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫.不是職業病的不添.
7,受傷者事故經過簡述,應寫清事故時間,地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業,起止時間,確診結果.
8,受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意工傷認定,以上所填內容是否真實.
9,用人單位意見欄,單位應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,法定代表人簽字并加蓋單位公章.
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號碼
家庭詳細
住 址
職業,工種或工作崗位
入廠時間
年 月 日
工作單位
單位工傷保險參保日期
年 月 日
職工工傷保險參保日期
年 月 日
申請認定工傷或視同工傷
事故時間
年 月 日
診斷時間
年 月 日
傷害部位或疾病名稱
傷害程度
輕傷□重傷□死亡□
接觸職業病危害時間
接觸職業病危害崗位
職業病名稱
單位工傷保險參保編號
職工個人養老保險編號
受傷害經過簡述:
受傷害職工或親屬意見:
簽字
年 月 日
用人單位意見:
法定代表人簽字
年 月 日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:
年 月 日