工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 書(shū)
申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q(chēng)（加蓋公章）（或個(gè)人姓名）
受傷害職工：Xxx
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系
申請(qǐng)人地址：臨汾市xx路xx
郵政編碼：141xxx
聯(lián)系電話：xxxxxxxx
聯(lián)系人：Xxx
填表日期：2016年X月X日
職工姓名 Xxx 性別 男 出生年月日 XXXX年X月X日
身份證號(hào)碼 xxxxxxxxxxxxxxxxxx
工作單位 臨汾市xx公司
聯(lián)系電話 填寫(xiě)職工個(gè)人聯(lián)系電話或手機(jī)、小靈通號(hào)
職業(yè)、工種或工作崗位 XXX
參加工作時(shí) 間 XXXX年X月X日
申請(qǐng)工傷或視同工傷 工傷
事故時(shí)間 XXXX年X月X日X時(shí)X分
診斷時(shí)間 XXXX年X月X日 傷害部位或疾病名稱(chēng) 右手手指骨折
接觸職業(yè)病危害時(shí)間 接觸職業(yè)病危害崗位 職業(yè)病名稱(chēng)
家庭詳細(xì)地 址 臨汾市xx路xx號(hào) xx 花園 x 幢 x 單元 x 號(hào)
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）：
XXXX年X月X日Xxx 從家里（ xx 新村 x 幢 x 單元 x 號(hào)）騎自行車(chē)到單位（xxxx 路xx號(hào)）上班（上班時(shí)間為9時(shí)），8點(diǎn)20分行至南大街新華書(shū)店門(mén)口時(shí)，被一輛由北向南行駛的摩托車(chē)撞倒 ，后被120救護(hù)車(chē)送往臨汾市第一人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院診斷為右手手指骨折，現(xiàn)右手手指已做固定術(shù)，尚未痊愈，仍在住院治療。
本單位于19xx年x月參加工傷保險(xiǎn)，Xxx于xx xx 年 x 月參加養(yǎng)老保險(xiǎn)。
診斷結(jié)論：右手手指骨折
受傷害職工或親屬意見(jiàn)：
我(Xxx )xxxx年x月來(lái)臨汾市xx 公司工作。XXXX年X月9日 8 時(shí) 20分在上班途中發(fā)生交通事故。單位申報(bào)情況屬實(shí),本人同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。
簽字 Xxx
XXXX 年 X月X日

一、 工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)事項(xiàng)：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表里申請(qǐng)事項(xiàng)根據(jù)自己的實(shí)際情況書(shū)寫(xiě)即可。說(shuō)明申請(qǐng)人的身份和工作信息，工傷事故及傷情的具體信息。事故發(fā)生后治療的具體過(guò)程、費(fèi)用和治療地點(diǎn)。最后提出申請(qǐng)，并寫(xiě)明日期簽字蓋章。
申請(qǐng)人：代xx，女， 漢族， 住址： 聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：住址：
法定代表人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
20xx年7月8日9時(shí)左右，代xx在xx公司xx廠工作過(guò)程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢(shì)非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)的工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級(jí)工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元，單位已予全部報(bào)銷(xiāo)。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。
此致
xx勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人XXXX
20xx年x月x日
二、填表說(shuō)明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。
5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
（1）職工死亡的，提交死亡證明；
（2）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門(mén)的證明或者其他相關(guān)證明；
（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門(mén)的證明或者相關(guān)部門(mén)的證明；
（4）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；
（5）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；
（6）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；
（7）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。
　7、申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫(xiě)明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。
　8、用人單位意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
　9、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)欄，應(yīng)填寫(xiě)補(bǔ)正材料或是否受理的意見(jiàn)。
　10、此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、申請(qǐng)人各留存一份。
三、如何申請(qǐng)工傷認(rèn)定
1、根據(jù)我國(guó)《工傷保險(xiǎn)條例》第17條規(guī)定：職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。
2、用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)辦理。用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
3、勞動(dòng)保障行政部門(mén)受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)審核需要可以對(duì)事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，用人單位、職工、工會(huì)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭(zhēng)議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)依法取得職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。職工或者其直系親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。
4、勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定，并書(shū)面通知申請(qǐng)工傷認(rèn)定的職工或者其直系親屬和該職工所在單位。勞動(dòng)保障行政部門(mén)工作人員與工傷認(rèn)定申請(qǐng)人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
四、申請(qǐng)工傷認(rèn)定需要哪些材料
　提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)《工傷認(rèn)定申報(bào)登記表》、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》、《工傷申報(bào)證據(jù)清單》。
并提交下列材料：
1、《勞動(dòng)合同書(shū)》復(fù)印件，或確立的有效證明；
2、受傷害職工《職工居民身份證》復(fù)印件；
3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷害后診斷病歷或職業(yè)病診斷書(shū)（或職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）；
4、兩人以上旁證證明（證人證言）；
5、屬于下列情況的還應(yīng)提供相關(guān)證明材料：
（1）因工外出期間，由于工作原因，受到交通事故或其它意外傷害的，需提交如“派工單”、“出差通知書(shū)”，或者其它能證明因工外出的“原始證明”材料；
（2）屬于上下班受機(jī)動(dòng)車(chē)事故傷害的，需提交上下班的作息時(shí)間表、單位至職工居住地的正常路線圖；公安交通管理部門(mén)的《交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》和《交通事故損害賠償調(diào)解書(shū)》；個(gè)人駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)發(fā)生交通事故的，需提供機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證；
（3）屬于交通事肇事逃逸的，需提交公安交通管理部門(mén)的相關(guān)證明；
（4）屬于借用、勞務(wù)輸出人員，需提交雙方單位的協(xié)議書(shū)；借用或勞務(wù)輸入單位的事故調(diào)查報(bào)告；并由勞動(dòng)關(guān)系所在單位申報(bào)并提交勞動(dòng)合同文本或其它建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明；勞務(wù)輸出職工名單（需經(jīng)雙方單位蓋章確認(rèn)）；
（5）直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，還需提交有效的委托證明、直系親屬關(guān)系證明；
（6）單位工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，還需提交單位工會(huì)介紹信、辦理人身份證明；　在遇到工傷以后，當(dāng)事人要明確承擔(dān)工傷的單位信息，如公司名稱(chēng)和辦公地址。如果在用人單位沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)工傷保險(xiǎn)的情況下，發(fā)生了工傷事件，該用人單位需要承擔(dān)起員工的工傷補(bǔ)償。
法律依據(jù)
《工傷保險(xiǎn)條例(2010修訂)》第十八條　提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；
（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；
（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)一次性書(shū)面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書(shū)面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)受理。

職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)：
申請(qǐng)人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××工傷認(rèn)定申請(qǐng)表中的受傷經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，就是受傷的經(jīng)過(guò)的簡(jiǎn)單的敘述，一般包括工傷事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、傷害部位及程度的基本情況等。
1、 申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)， 應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證; 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)， 或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)( 或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū) );職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)合同或者其他建立勞動(dòng)關(guān)系的證明。
2、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述， 應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間、地點(diǎn)， 當(dāng)時(shí)所從事的工作， 受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)清在何單位從事何種有害作業(yè)， 起止時(shí)間， 確診結(jié)果。
3、職業(yè)病名稱(chēng)按照職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)填寫(xiě)， 接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫(xiě)。
4、工傷認(rèn)定程序具有非常嚴(yán)格的法定程序，須遵守法定的期限、條件、申請(qǐng)人、認(rèn)定機(jī)構(gòu)等，才能有效地申請(qǐng)工傷認(rèn)定，并近而有效地維護(hù)工傷員工的合法權(quán)益。
　【法律條例】《工傷保險(xiǎn)條例》
第十八條　提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；
（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；
（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)一次性書(shū)面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書(shū)面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)受理。