工 傷 認 定 申 請 書
申請人：單位名稱（加蓋公章）（或個人姓名）
受傷害職工：Xxx
申請人與受傷害職工關系：勞動關系
申請人地址：臨汾市xx路xx
郵政編碼：141xxx
聯系電話：xxxxxxxx
聯系人：Xxx
填表日期：2016年X月X日
職工姓名 Xxx 性別 男 出生年月日 XXXX年X月X日
身份證號碼 xxxxxxxxxxxxxxxxxx
工作單位 臨汾市xx公司
聯系電話 填寫職工個人聯系電話或手機、小靈通號
職業、工種或工作崗位 XXX
參加工作時 間 XXXX年X月X日
申請工傷或視同工傷 工傷
事故時間 XXXX年X月X日X時X分
診斷時間 XXXX年X月X日 傷害部位或疾病名稱 右手手指骨折
接觸職業病危害時間 接觸職業病危害崗位 職業病名稱
家庭詳細地 址 臨汾市xx路xx號 xx 花園 x 幢 x 單元 x 號
受傷害經過簡述（可附頁）：
XXXX年X月X日Xxx 從家里（ xx 新村 x 幢 x 單元 x 號）騎自行車到單位（xxxx 路xx號）上班（上班時間為9時），8點20分行至南大街新華書店門口時，被一輛由北向南行駛的摩托車撞倒 ，后被120救護車送往臨汾市第一人民醫院，經醫院診斷為右手手指骨折，現右手手指已做固定術，尚未痊愈，仍在住院治療。
本單位于19xx年x月參加工傷保險，Xxx于xx xx 年 x 月參加養老保險。
診斷結論：右手手指骨折
受傷害職工或親屬意見：
我(Xxx )xxxx年x月來臨汾市xx 公司工作。XXXX年X月9日 8 時 20分在上班途中發生交通事故。單位申報情況屬實,本人同意申請工傷認定。
簽字 Xxx
XXXX 年 X月X日

一、 工傷認定申請表申請事項：
工傷認定申請表里申請事項根據自己的實際情況書寫即可。說明申請人的身份和工作信息，工傷事故及傷情的具體信息。事故發生后治療的具體過程、費用和治療地點。最后提出申請，并寫明日期簽字蓋章。
申請人：代xx，女， 漢族， 住址： 聯系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。
事實和理由：
20xx年7月8日9時左右，代xx在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后，代xx被迅速送往醫院治療。
住院期間共花費醫療費xx多元，單位已予全部報銷。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，并依法認定為工傷。
此致
xx勞動和社會保障局
申請人XXXX
20xx年x月x日
二、填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。
有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：
（1）職工死亡的，提交死亡證明；
（2）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；
（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；
（4）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；
（5）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；
（6）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；
（7）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。
　7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。
　8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。
　9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。
　10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。
三、如何申請工傷認定
1、根據我國《工傷保險條例》第17條規定：職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長。
2、用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。按照本條第一款規定應當由省級勞動保障行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級勞動保障行政部門辦理。用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
3、勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，根據審核需要可以對事故傷害進行調查核實，用人單位、職工、工會組織、醫療機構以及有關部門應當予以協助。職業病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業病防治法的有關規定執行。對依法取得職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書的，勞動保障行政部門不再進行調查核實。職工或者其直系親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。
4、勞動保障行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定，并書面通知申請工傷認定的職工或者其直系親屬和該職工所在單位。勞動保障行政部門工作人員與工傷認定申請人有利害關系的，應當回避。
四、申請工傷認定需要哪些材料
　提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申報登記表》、《工傷認定申請表》、《工傷申報證據清單》。
并提交下列材料：
1、《勞動合同書》復印件，或確立的有效證明；
2、受傷害職工《職工居民身份證》復印件；
3、醫療機構出具的受傷害后診斷病歷或職業病診斷書（或職業病診斷鑒定書）；
4、兩人以上旁證證明（證人證言）；
5、屬于下列情況的還應提供相關證明材料：
（1）因工外出期間，由于工作原因，受到交通事故或其它意外傷害的，需提交如“派工單”、“出差通知書”，或者其它能證明因工外出的“原始證明”材料；
（2）屬于上下班受機動車事故傷害的，需提交上下班的作息時間表、單位至職工居住地的正常路線圖；公安交通管理部門的《交通事故責任認定書》和《交通事故損害賠償調解書》；個人駕駛機動車發生交通事故的，需提供機動車駕駛證；
（3）屬于交通事肇事逃逸的，需提交公安交通管理部門的相關證明；
（4）屬于借用、勞務輸出人員，需提交雙方單位的協議書；借用或勞務輸入單位的事故調查報告；并由勞動關系所在單位申報并提交勞動合同文本或其它建立勞動關系的有效證明；勞務輸出職工名單（需經雙方單位蓋章確認）；
（5）直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，還需提交有效的委托證明、直系親屬關系證明；
（6）單位工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，還需提交單位工會介紹信、辦理人身份證明；　在遇到工傷以后，當事人要明確承擔工傷的單位信息，如公司名稱和辦公地址。如果在用人單位沒有購買工傷保險的情況下，發生了工傷事件，該用人單位需要承擔起員工的工傷補償。
法律依據
《工傷保險條例(2010修訂)》第十八條　提出工傷認定申請應當提交下列材料：
（一）工傷認定申請表；
（二）與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；
（三）醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。
工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。

職工工傷認定申請書：
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務
聯系電話：××××××工傷認定申請表中的受傷經過簡述，就是受傷的經過的簡單的敘述，一般包括工傷事故發生的時間、地點、經過、原因、傷害部位及程度的基本情況等。
1、 申請人提出工傷認定申請時， 應當提交受傷害職工的居民身份證; 醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書， 或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書( 或者職業病診斷鑒定書 );職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動合同或者其他建立勞動關系的證明。
2、受傷害經過簡述， 應寫清事故時間、地點， 當時所從事的工作， 受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業， 起止時間， 確診結果。
3、職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫， 接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。
4、工傷認定程序具有非常嚴格的法定程序，須遵守法定的期限、條件、申請人、認定機構等，才能有效地申請工傷認定，并近而有效地維護工傷員工的合法權益。
　【法律條例】《工傷保險條例》
第十八條　提出工傷認定申請應當提交下列材料：
（一）工傷認定申請表；
（二）與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；
（三）醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。
工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。