篇一：工傷賠償結案申請書范本
sm（工傷）結字第號
結案報告單位： 行政部
傷（亡）職員工姓名：
工傷經辦人：
預計工傷結案時間： 年 月日 止
傷（亡）職員工基本信息：， ，年 月 日出生。戶籍地址：本公司，就職于 事業部，現任職務：，工號：
工傷事故傷害經過：
導致。
工傷醫療經過：該職工受傷后，公司工傷處理員及時送往 醫院治療。醫療診
至 年 月 日康復出院。
求糾正。根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規定，經汕頭
市朝南區勞動和社會保障分局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，按
規定享受工傷待遇的認定的決定。
勞動能力鑒定結果：該員工于 年月 日應經汕頭市朝南區勞動和社會保障分局
要求至 醫院進行勞動能力鑒定。汕頭市朝南勞動能力鑒定委
員會根據醫療診斷結論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定 職工
工傷與職業病致殘等級》（gb∕t16180-2006）綜合鑒定。鑒定結論為：
該職員工勞動功能障礙（傷殘）級，生活自理障礙達不到等級，醫療
終結日期為 年月 日。該員工表示無異議。
勞動功能障礙（傷殘）玖級補償標準：
(一)從工傷保險基金中，按傷殘等級補償支付:
工資基數為：（）
①一次性傷殘補助金，標準為 個月的本人（工傷
前）年平均工資。（元× 月＝元。
②一次性工傷醫療補助金，標準為個月的本人
（工傷前）年平均工資。（× 月＝ 元。
萬 仟佰拾元角；）
③一次性傷殘就業補助金，標準為個月的本人
（工傷前）年平均工資。（ × 月＝ 元。
(二)補償支付方式: ①勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動
合同的。由公司一次性補償以上（一 ）①②③項
補助金共計：元。 萬 仟佰拾
元角；）
醫療費用報銷處理意見： 工傷事故結案建議：現已將《汕頭市勞動能力鑒定結論》書送達其本人，其15日內無申請復查鑒定或申請重新鑒定時，可視同認同該鑒定結論書之結論。同時該《汕頭市勞動能力鑒定結論》正式生效。公司按勞動和社會

可以參考以下格式仲裁申請書申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)請求事項：(寫明申請仲裁所要達到的目的)事實和理由：(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)此致XX市勞動仲裁委員會申請人：xxx年月日
【法律依據】
《人事爭議處理規定》第十七條
當事人向人事爭議仲裁委員會申請仲裁，應當提交仲裁申請書，并按被申請人人數遞交副本。仲裁申請書應當載明下列事項：(一)申請人和被申請人姓名、性別、年齡、職業及職務、工作單位、住所和聯系方式。申請人或被申請人是單位的，應寫明單位的名稱、住所、法定代表人或者主要負責人的姓名、職務和聯系方式。(二)仲裁請求和所依據的事實、理由。(三)證據和證據來源、證人姓名和住所。發生人事爭議的一方在五人以上，并且有共同的仲裁請求和理由的，可以推舉一至兩名代表參加仲裁活動。代表人放棄、變更仲裁請求或者承認對方的仲裁請求，進行和解，必須經過被代表的當事人同意。

給一個范文，自己根據情況修改即可：工傷勞動爭議仲裁申請書
　　案由：工傷待遇爭議
　　申請人：xxx。性別：男。年齡:26。工作單位：x藥業集團公司。用工性質：聘任制。住址：北京市xx區xx路。電話： xxxx。郵編:100000
　　被申請人:xx藥業集團公司。法定代表人：:xxx。性別：男。年齡：26。職務：總經理。地址：北京市tt區tt路。電話：xxx xxx。郵編：100001
　　勞動仲裁請求事項:
　　1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人醫療費4962.1元;
　　2、請求裁決先予執行被申請人支付申請人扣發的工資(5899.83元)及其25%的補償金共7374.78元;
　　3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元;
　　4、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元;
　　5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;
　　6、請求裁決被申請人承擔申請人申請仲裁的一切費用包括誤工費、交通費;
　　7、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用.
　　事實與理由:
　　申訴人于2003年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關節嚴重受傷。2003年8月1日至14日在北醫三院住院治療，2003年11月22日由tt區勞動和社會保障局認定為工傷，2003年12月29日經tt區勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。由于被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認定前被迫自費承擔了醫療費4962.1元(見醫療保險手冊及有關的醫藥****)。《工傷保險條例》第十七條明確規定,"用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔."。申請人工傷治療期間，被申請人于2003年3月扣發了申請人工資564.42元(稅后)、2003年8至11月份扣發了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存折本)。在勞動保障部門作出工傷認定結論后，被申請人遲遲不予補發，拖欠申請人工資至今。根據《xx市工資支付規定》的有關規定，被申請人應當向申訴人支付所欠工資25%的補償金。根據《工傷保險條例》第三十四條的規定，"職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資"。按照《工傷保險條例》第六十一條的規定，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應該獲得的一次性傷殘補助金為56977元.由于被申訴人未給申請人足額繳納工傷保險費,致使申訴人僅獲得一次性傷殘補助金50946元,相差6031元.根據《xx市實施 辦法》第十三條規定:"用人單位少報職工工資,未足額繳納工傷保險費,造成工傷職工享受的工傷保險待遇降低的,差額部分由用人單位補足.用人單位足額繳納工傷保險費后,重新核定工傷保險待遇.重新核定前工傷保險待遇的差額,工傷保險基金不予補支."因此,被申請人還應支付申請人一次性傷殘補助金6031元.
　申請人在2003年8月6日住院治療治療手術后的兩個多月的時間內,生活不能自理,需要生活護理(見鄰居肖某的書面證實).其中,從8月6日至9月中旬的一個多月時間內,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動方面均需要護理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動方面需要護理).《工傷保險條例》第三十一條的規定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責."《工傷保險條例》第三十二條規定:"生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市2003年度職工月平均工資為24045元/12個月=2003.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護理費1400元.
　　申請人治療工傷期間共花費交通費2272元(見相關車票),應由被申訴人承擔.
　　由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
　　此致
　　北京市tt區勞動爭議仲裁委員會
　　申請人(簽名):
　　200x年3月23日
　　附件:
　　1、申請書副本1份
　　2、身份證復印證一份
　　3、勞動合同一份.
　　4、醫療證實材料及相關醫藥****.
　　5、正常上班的工資條與受傷治療期間的工資條
　　6、單位實發的傷殘補助金財務憑證
　　7、交通費****
　　8、工傷認定書一份
　　9、工傷傷殘鑒定書復印件
　　10、鄰居肖某的證言
　　說明:
　　1、勞動爭議仲裁申訴申請書所依據的法律法規</FONT>主要有：《中華人民共和國勞動法》、勞動部《關于貫徹執行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險條例》、《勞動仲裁委員會組織規則》以及各省市貫徹勞動法、工傷保險條例、勞動合同法等的意見。
　　2、能夠提起勞動爭議的事項主要有:(1)因確認勞動關系發生的爭議;(2)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動合同發生的爭議;(3)因除名、辭退和辭職、離職發生的爭議;(4)因工作時間、休息休假、社會保險、福利、培訓以及勞動保護發生的爭議;(5)因勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金等發生的爭議;(6)法律、法規規定的其他勞動爭議。
　3、假如發生勞動爭議的一方當事人在3人以上,并且有共同理由的,應當推薦代表人進行勞動調解或者仲裁活動.同時,勞動爭議發生后,當事人既可以協商解決,也可以直接申請仲裁.
　　4、當事人向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁,必須在法律規定的期限內提出。即：申請勞動仲裁，須自知道或者應當知道其權利被侵害之日起一年內到勞動仲裁部門申請。
　　5、當事人必須向有管轄權的仲裁委員會提起申請。根據《勞動爭議處理條例》的規定,縣、市、市轄區仲裁區仲裁委員會負責本行政區域內發生的勞動爭議。因此，當事人應當向勞動爭議發生地的仲裁委員會提交申請書。假如發生勞動爭議的企業與職工不在同一個仲裁委員會轄區的，由職工當事人工資關系所在地的仲裁委員會處理。
　　6、爭議當事人向仲裁委員會提出申請書時，應當有正本和副本兩份,正本提交給勞動爭議仲裁委員會，副本發送給被申請人，當事人應當按照被申請人的人數提交申訴書副本由勞動爭議仲裁委員會送達被申請人。