勞動仲裁申訴書是勞動爭議當事人向仲裁機構申請解決勞動爭議的書面憑證，是勞動爭議仲裁委員會受理并處理勞動爭議案件的依據。因此，寫好仲裁申訴書是能否得到勞動仲裁部門受理的重要條件。

　　勞動仲裁申訴書范本

　　申訴人：劉峰男生于1979年2月16日，原系金華市興村機械配件廠職工，住金華市小溝鎮喬莊。被訴人：金華市興村機械配件廠(以下簡稱興村配件廠)，法定代表人杜繼進，職務廠長，住×××院內。?

　　申訴請求?

　　1、請求被訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇。2、由被訴人支付申訴人醫療費1270.50元，護理費400元，誤工費500元，伙食補助費300元，交通費100元。3、案件受理費、處理費，傷殘鑒定費由被訴人承擔。?

　　事實與理由?

　　申訴人于2002年3月11日到興村配件廠從事沖床工作，2002年6月8日上午10時許，申訴人劉峰在從事沖床工作中被沖床沖傷左手三個半指頭，后被同事送往金華中醫院治療，出院后，劉峰向金華勞動局提出工傷認定申請，經勞動局調查取證，同年9月14日金華勞動局對劉峰作出諸勞社工定字(2002)38號工傷認定書，認定劉峰因工受傷，興村配件廠為事故單位。興村配件廠對此不服，遂訴至金華人民法院，經法院審理后，維持了勞動局對劉峰作出的工傷認定書，后興村配件廠不服金華人民法院作出的(2003)諸行初字第37號行政判決，又向××中級人民法院上訴，經中院審理后，認為原審判決認定事實清楚，適用法律正確，駁回上訴，維持原判，現本判決為終審判決。這說明劉峰是因工受傷，一切費用應該有事故單位興村配件廠賠償。?

　　為繳護劉峰的合法權益，根據國家 勞動法 律、法規特向勞動爭議仲裁委員會提出仲裁申請，請求依法處理。?

　　此致?

　　××市勞動爭議促裁委員會?

　　附：本申訴書副本××份??申訴人：×××?

　　××年××月××日?

　　提交仲裁申訴書注意以下幾方面內容：

　　(1)申請仲裁的案件必須是勞動爭議案件(勞務爭議不受理)，而且要符合勞動爭議仲裁委員會的受理范圍。

　　(2)提出仲裁申請的，必須是該勞動爭議的當事人。朋友、同事、家屬都不能替代申請。

　　(3)申請仲裁的勞動爭議必須有明確的被申訴人和爭議事實，有請求仲裁的具體要求和理由。

　　(4)必須在法定申訴時效期間(勞動爭議發生之日起60日內)向仲裁委員會提交書面 申請書 ，并按照被申訴人數提交副本。如果申請的勞動爭議屬集體勞動爭議，當事人應推舉代表參加仲裁，申請仲裁時應提交全體爭議當事人簽名的授權委托書。

勞動爭議仲裁申訴書
申訴人：XXX
性別：女；年齡：24歲；籍貫：XXXXX；現住址：XXXXXXXX。
被訴人：XXXXXXXXX有限公司
地址： XXXXXXXXXXXXXX
法定代表人或主要負責人：XXXXXXXXX；性別：X；職務：總經理。
一、申訴原因：申訴人與被申訴人在履行勞動合同過程中發生的糾紛；
二、請求事項：
1、被訴人一次性支付申訴人2004年11月15日起至2005年1月14日起，期間周日加班工資2466元及25％經濟補償金616.5元；
2、被訴人支付申訴人解除合同未提前30日通知的相當于1個月工資的代通知金2300元；
3、被訴人一次性支付申訴人1個月工資的解除合同經濟補償金2300元及50％額外經濟補償金1150元；
4、被訴人一次性支付申訴人2005年1月工資300元及25％額外經濟補償金75元；
5、被訴人一次性支付申訴人加班工資、工資差額和經濟補償金合計9207.5元的1倍的賠償金9207.5元；
6、仲裁受理費、仲裁處理費200元由被訴人承擔并支付給申訴人。
三、事實和理由：（包括證據和證據來源、證人姓名和住址等情況）
申訴人于2004年11月15日進入XXXXXXXXXXX有限公司任人事主管一職，公司的上班時間為周一至周五,周六休息,周日上班。
申訴人于2004年11月15日與被申訴人簽訂勞動合同，勞動合同期限從2004年11月15日至2005年11月14日，試用期限從2004年11月15日至2004年12月14日，試用期工資為2000元，試用期過后為2300元，(以上內容以勞動合同相符)。
申訴1：
事實：被申訴人XXXXXXXXXXXXXXXX有限公司的上班時間為周一至周五，周六休息，周日上班。
仲裁證據：加班證明：被申訴人全體職工，或根據仲裁程序，由被申訴人提供2004年11月15日起至2005年1月14日的考勤表及2004年11月至2005年1月的領工資表單（注：工資領表單上有申訴人的親筆簽名），被申訴人電話0760-6213003。
理由：
1、根據《中華人民共和國勞動法》的規定：職工每日工作八小時，每周工作40小時，每周超過40小時以外的時間，即為延長工作時間，應視同為加班；
2、根據1995-03-25國務院令第174號《國務院關于職工工作時間的規定》和勞動部發〔2002〕8號《關于職工全年月平均工作時間和工資折算問題的通知規定》職工全年月平均工作天數和工作時間分別調整為20.92天和167.4小時，職工的日工資和小時工資按此進行計算。
3、申訴人從2004年11月15日起至2005年1月14日起周日上班時間共計八天，因此得出：
〔（2000元÷20.92天×200%）+（2000元÷20.92天）×4天〕+〔（2300÷20.92天×200%）+（2300元÷20.92天）×4天〕=2466.5元
申訴2
事實：申訴人于2005年1月14日接到公司管理人員：XXXX的口頭通知，被告之"你入職兩個月來，各項工作基本能滿足公司目前的需要，但綜合來看，有些方面還是不符合公司目前的工作需要，總的來說，總經理麥總提出，對你的工作還不太滿意，現讓我代表公司，向你提出結束勞動關系的通知，而且今天下午就辦理交接手續"。
仲裁證據：有申訴人與公司管理人員XXX的就此事的交談錄音資料、申訴人與被申訴人的勞動合同、申訴人在被申訴人公司工作期間的勞動就業證、申訴人與被申訴人的工作交接手續的文件。
申訴理由：
1、根據《中華人民共和國勞動法》和《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》的規定："經勞動合同當事人協商一致，由用人單位解除勞動合同的，用人單位應根據勞動者在本單位工作年限，每滿一年發給相當于一個月工資的經濟補償金，最多不超過十二個月。工作時間不滿一年的按一年的標準發給經濟補償金"，所以，被訴人支付申訴人解除合同未提前30日通知的相當于1個月工資的代通知金2300元；
申訴3
事實：申訴人于2005年1月14日接到公司管理人員：XXX的口頭通知，被告之"你入職兩個月來，各項工作基本能滿足公司目前的需要，但綜合來看，有些方面還是不符合公司目前的工作需要，總的來說，總經理麥總提出，對你的工作還不太滿意，現讓我代表公司，向你提出結束勞動關系的通知，而且今天下午就辦理交接手續"。
證明物件：有申訴人與公司管理人員張正行的就此事的交談錄音、以申訴人與被申訴人的勞動合同和勞動就業證及申訴人與被申訴人的工作交接手續的文件。
申訴理由：
1、根據《中華人民共和國勞動法》和《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》的規定："用人單位未能提前30日通知勞動者的，應當支付該勞動者當年1個月的月平均工資的補償金"，所以，被訴人一次性支付申訴人1個月工資的解除合同經濟補償金2300元及50％額外經濟補償金1150元。
申訴4
事實：被申訴人于每月15日支付員工上月的工資。根據雙方勞動合同的約定，自2004年12月15日起，申訴人試用期已過，并于2004年12月15日起依勞動合同約定，可獲得2300元一個月的勞動報酬。但由于被申訴人給申訴人支付2004年12月15日至2005年1月14日的報酬依舊按2000元/月進行支付。被申訴人主張，雙方在面試的時候就已說明試用期為三個月，但后來簽訂勞動合同為一個月。但根據《中華人民共和國勞動法》第十九條規定：勞動合同應當以書面形式訂立。勞動合同中的約定也應以勞動合同為準則。
所以被申訴人應依勞動合同約定，向申訴人支付12月15日至2005年1月14日的工資差額，共計￥300元整。
申訴5
事實：
經勞動調解員調解后，
根據《工資支資暫行規定》第十八條規定，各級勞動行政部門有權監察用人單位支資支付的情況。用人單位有下列侵害勞動者合法權益行為的，由勞動行政部門責令其支付勞動者工資和經濟補償，并可責令其支付賠償金：（一）克扣或者無故拖欠勞動者工資的：（二）拒不支付勞動者延長工作時間工資的；（三）低當當地最低工資標準支付勞動者工資的。《違反和解除勞動合同的經濟補償禮輕人意重法》第三條規定：用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的，以及拒不支付勞動者延長工作時間工資報酬的，除在規定的時間內全額支付勞動者工資報酬外，需加發相當于工資報酬百分之二十五的經濟補償金。《違反中華人民共和國勞動法行政處罰辦法》第六條規定用人單位有下列侵害勞動者合法權益行為之一的，應責令支付勞動者的工資報酬、經濟補償，并可責令按相當支付勞動者工資報酬、經濟補償總和的一至五倍支付勞動者賠償金：（一）克扣或者無故拖欠勞動者工資的；（二）拒不支付勞動者延長工作時間報酬的；（三）低于當地最低工資標準支付勞動者工資的；（四）解除勞動合同后，未依照法律、法規規定給予勞動者經濟補償的。責令用人單位支付勞動者經濟補償按有關規定執行。
第四十四條規定，休息日安排勞動者工作又不能安排補體的，支付不低于工資的百分之二百的工資報酬；
綜上所述，被申訴人的行為已經侵犯申訴人的勞動合法權益，故追加被申訴人一次性支付申訴人加班工資、工資差額和經濟補償金的的1倍的賠償金。
此致
勞動爭議仲裁委員會
申訴人：_________（簽名或蓋章）
年 月 日
附： 1、副本_____________份；
2、物證_____________件；
3、書證_____________件。
注： 1、申訴書應用鋼筆，毛筆書寫或印刷。
2、請求事項應簡明扼要地寫明具體要求。
3、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續加中頁。
4、申訴書副本份數，應按被訴人數提交。