工傷傷殘鑒定申請書

　　我們眼下的社會(huì)，申請書與我們的關(guān)系越來越密切，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。大家知道申請書的格式嗎？以下是我?guī)痛蠹艺淼墓麄麣堣b定申請書，歡迎閱讀與收藏。

工傷傷殘鑒定申請書1

　　一、先到（市）縣、區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局社會(huì)保障科領(lǐng)取工傷申請認(rèn)定表，并詳細(xì)填寫表格，其中包括要求所在企業(yè)蓋章同意傷者進(jìn)行工傷鑒定。

　　二、因工傷申請勞動(dòng)能力鑒定的，應(yīng)由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規(guī)定的期限向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請：

　?。ㄒ唬┽t(yī)療終結(jié)前已經(jīng)作出工傷認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi)提出申請；

　?。ǘ┽t(yī)療終結(jié)后作出工傷認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)在作出工傷認(rèn)定后三十日內(nèi)提出申請；

　　（三）申請舊傷復(fù)發(fā)鑒定的，應(yīng)當(dāng)在病情發(fā)生后治療終結(jié)前提出。

　　三、申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關(guān)規(guī)定的時(shí)限提出申請。

　　四、自勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化的，可以向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定。

　　被鑒定人或其近親屬提出申請的，被鑒定人應(yīng)已滿最短工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定；

　　用人單位單獨(dú)申請的，被鑒定人應(yīng)已滿最長工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定。

　　受傷嚴(yán)重的，還可以由社會(huì)保障科介紹，到勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行傷殘鑒定。根據(jù)工傷鑒定結(jié)果，傷者可以得到因工傷引起的有關(guān)損失補(bǔ)償。

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

工傷傷殘鑒定申請書2

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話，工傷傷殘鑒定申請書。

　　請求事項(xiàng)： 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　貴港市港北區(qū)人民法院

　　申請人：

　　年 月 日

工傷傷殘鑒定申請書3

　　申請人:

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項(xiàng)：請求仲裁機(jī)構(gòu)對王AA的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　王AA系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時(shí)間，王AA因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王AA進(jìn)行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王AA在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王AA的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

　　此致

　　ZZ市XX區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人：XX

　　年 月 日

工傷傷殘鑒定申請書4

　　申請人:________

　　法定代表人：________

　　地址：____________

　　請求事項(xiàng)：

　　請求仲裁機(jī)構(gòu)對王____的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　王____系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20____年____月____日上班時(shí)間，王____因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王____進(jìn)行治療。王____于20____年____月____日自行委托________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王____在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王____的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

　　申請人：________

　　____年____月____日

工傷傷殘鑒定申請書5

______市人力資源和社會(huì)保障局：

　　本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號碼為________；家住_______________，聯(lián)系電話________。

　　本人于20____年____月____日____:____左右，在________項(xiàng)目部工作過程中，本人________________（受傷經(jīng)過）。事故發(fā)生后，項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)________醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

　　現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝！

　　此致

敬禮

　　申請人：___________（簽字并按手印）

　　____年____月____日

工傷傷殘鑒定申請書6

　　申請人:張xx，xxxx師事務(wù)所律師

　　地址:xxxxx廣場C區(qū)九層

　　電話:0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx

　　申請事項(xiàng):

　　作為吳某某故意傷害一案的辯護(hù)人，申請人對公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》有異議，特此申請重新鑒定 事實(shí)與理由:

　　某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》"檢驗(yàn)情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項(xiàng)部(左耳廓前)見-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗(yàn)意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款，評定重傷。

　　《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙。"

　　申請人認(rèn)為，(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限";而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的."頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的;同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認(rèn)為，本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達(dá)到"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。

　　同時(shí)，申請人認(rèn)為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)"頭、手、會(huì)陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。

　　根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗(yàn)。"規(guī)定，辯護(hù)人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。

　　此致

敬禮！

　　某某市人民法院

　　申請人:張律師

　　20xx年6月20日

工傷傷殘鑒定申請書7

xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　本人是xx（用工單位）的員工，身份證號碼：xx。于20xx年xx月xx日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

工傷傷殘鑒定申請書8

　　申請人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項(xiàng)：請求仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

　　市XX區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人：

　　年月日

工傷傷殘鑒定申請書9

xxx省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　我公司員工xxxx；性別：男/女；身份證號：xxxxxxx。于20xx年xxx月xx日因工負(fù)傷，經(jīng)治療終結(jié)后20xx年xx月xx日到xxx州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定，綜合評定結(jié)果為傷殘xx級。經(jīng)我公司了解，患者現(xiàn)在恢復(fù)很好，和正常人沒區(qū)別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結(jié)果不認(rèn)可，特向xx省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請對xxxx的勞動(dòng)能力重新鑒定，望批準(zhǔn)！

　　特此申請！

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

工傷傷殘鑒定申請書10

　　申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：421081196905295638。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：，地址：電話：

　　請求事項(xiàng)：請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

　　申請人(簽字)：

　　年月日

工傷傷殘鑒定申請書11

xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　申請人：，男，漢族，20xx年xx月xx日生，家住xx，身份證號碼xx，系xxxxx工傷職工，聯(lián)系電話：xx

　　申請事項(xiàng)；傷殘等級鑒定

　　申請事由：申請人20xx年xx月xx日在xx工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動(dòng)能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

　　申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì)保障局（《工傷認(rèn)定決定書》晴人社工傷認(rèn)定字（20xxx）070號）認(rèn)定為工傷，特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請，誠望貴會(huì)維護(hù)申請人的合法權(quán)益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

工傷傷殘鑒定申請書12

　　xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：xxx

　　x 年 x 月 x 日

　　單位意見：xxx

　　單位蓋章：

　　x 年 x 月 x 日

　　 知識延伸：工傷傷殘等級鑒定申請須知

　　 一、 申請程序

　　用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認(rèn)定決定書60日(生效)后，方可向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出工傷傷殘等級鑒定。

　　申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動(dòng)能力鑒定。委托律師和其他代理人申請勞動(dòng)能力鑒定的，應(yīng)當(dāng)向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提交授權(quán)委托書。

　　 二、 申報(bào)材料

　　1、工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件。

　　2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。

　　3、申請人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和復(fù)印件一份;申請人為工傷職工近親屬的，提供近親屬關(guān)系證明;申請人為單位的，應(yīng)提供單位設(shè)立批準(zhǔn)文件和復(fù)印件一份(加蓋單位公章)，經(jīng)辦人身份證原件和復(fù)印件一份以及單位的授權(quán)委托書

　　了解工傷鑒定的有關(guān)內(nèi)容是很有必要的，關(guān)于工傷鑒定的程序、工傷鑒定的申請時(shí)間、工傷鑒定的具體費(fèi)用相關(guān)的內(nèi)容都是你需要掌握的內(nèi)容。具體的內(nèi)容在網(wǎng)站的法律知識欄目都有涉及，詳情請?jiān)L問網(wǎng)站的法律知識欄目。

工傷傷殘鑒定申請書13

　?。ㄒ唬┕J(rèn)定申請表；

　　（二）職工本人身份證明；

　?。ㄈ┡c企業(yè)存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料；

　　（四）初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；

　　職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請的，應(yīng)同時(shí)提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關(guān)系的證明。

　　有下列情形之一并提出工傷認(rèn)定申請的，還應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交相關(guān)部門出具的證據(jù)材料：

　　（一）屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責(zé)任結(jié)論證明；

　?。ǘ氖?lián)岆U(xiǎn)救災(zāi)、救人等維護(hù)國家、社會(huì)和公眾利益活動(dòng)的，提交市民政、公安部門出具的證明；

　?。ㄈ┮蚬⒁驊?zhàn)致殘的軍人復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復(fù)發(fā)的，提交傷殘證件及指定醫(yī)院的舊傷復(fù)發(fā)診斷證明；

　　（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；

　?。ㄎ澹┮蚵男新氊?zé)遭致人身傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。

　　申請人提供材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)一次性書面告知申請人需要補(bǔ)正的全部申請材料。

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

工傷傷殘鑒定申請書14

____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　申請人：，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號碼________，系_______________工傷職工，聯(lián)系電話：________________

　　申請事項(xiàng)；傷殘等級鑒定

　　申請事由：申請人____年____月____日在____工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動(dòng)能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

　　申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì)保障局（《工傷認(rèn)定決定書》晴人社工傷認(rèn)定字（20___）070號）認(rèn)定為工傷，特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請，誠望貴會(huì)維護(hù)申請人的合法權(quán)益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

工傷傷殘鑒定申請書15

　　申請人：____________

　　被申請人：____________

　　法定代表人：____________

　　地址：________________

　　請求事項(xiàng)

　　請求依法對申請人的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人系與被申請人簽訂勞動(dòng)合同，由被申請人派遣到________集團(tuán)有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請人在上班時(shí)間，在工作過程中，工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，被申請人積極為申請人進(jìn)行治療，現(xiàn)治療已終結(jié)。據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請貴單位對王________的傷殘等級進(jìn)行鑒定。望批準(zhǔn)。

此致

　　申請人：________

　　____年____月____日

受傷害經(jīng)過簡述應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。 職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。 這里所指的工傷認(rèn)定申請表的類型，根據(jù)勞動(dòng)行政部門作出的結(jié)論性的意見可分為兩種，一種是因工負(fù)傷，另一種是非因工負(fù)傷。 相應(yīng)地，作為勞動(dòng)行政部門向當(dāng)事人發(fā)出的行政決定書也就只有認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定書或認(rèn)定為非因工負(fù)傷的決定書兩種，但在日常工作實(shí)踐中，不少勞動(dòng)行政部門向當(dāng)事人發(fā)出的行政決定書卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這兩種。 比如，用事故調(diào)查報(bào)告替代工傷認(rèn)定申請表。

法律依據(jù):
《工傷保險(xiǎn)條例》
第二十一條 職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
第二十二條 勞動(dòng)能力鑒定是指勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。勞動(dòng)功能障礙分為十個(gè)傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。生活自理障礙分為三個(gè)等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國務(wù)院衛(wèi)生行政部門等部門制定。

尊敬的工傷認(rèn)定委員會(huì)：

我是（申請人姓名），于（工傷發(fā)生時(shí)間）在公司（工作單位）從事（工作崗位）工作時(shí)發(fā)生了工傷事故，造成了（傷害情況）。我現(xiàn)在申請進(jìn)行工傷認(rèn)定，請委員會(huì)進(jìn)行鑒定并出具工傷鑒定書。

為了證明我的工傷情況，我特此提供以下材料：

工傷事故現(xiàn)場照片和調(diào)查筆錄；醫(yī)院的診斷證明和病歷資料；公安機(jī)關(guān)的事故認(rèn)定書；其他相關(guān)材料。

在此，我向委員會(huì)保證所提供的材料真實(shí)有效，并愿意接受相關(guān)的鑒定程序和調(diào)查。同時(shí)，我請求委員會(huì)能夠盡快處理我的申請并出具工傷鑒定書，以便我及時(shí)獲得相應(yīng)的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

謝謝！

此致

敬禮

申請人簽名：

日期：