xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

本人是xxx（用工單位）的員工，身份證號(hào)碼：xxx

于x年x月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。

申請(qǐng)人（簽名）：

xxx年x月x日

單位意見：xxx

單位蓋章：

x年x月x日

法律依據(jù)：《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定管理辦法》第八條：申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)當(dāng)填寫勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表，并提交下列材料：(一)《工傷認(rèn)定決定書》原件和復(fù)印件;(二)有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整病歷材料;(三)工傷職工的居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件;(四)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)規(guī)定的其他材料。

填寫步驟：

1、填寫工傷職工姓名。

2、填寫工傷認(rèn)定決定書編號(hào)。

3、填寫證件類型和號(hào)碼，一般填寫居民身份證。

4、填寫傷殘部位以及時(shí)間。

5、填寫聯(lián)系地址。

6、填寫單位信息。

擴(kuò)展資料：

勞動(dòng)能力鑒定程序有以下步驟：

1、 提出申請(qǐng)凡因工、因病需進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定的職工，用人單位應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)組織職工進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，以書面形式向勞動(dòng)鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)，并填寫《勞動(dòng)鑒定申請(qǐng)表》。企業(yè)不提出申請(qǐng)的，職工及其親屬可以申請(qǐng)，勞動(dòng)鑒定委員會(huì)不得拒絕。

申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定所提交的材料不因申請(qǐng)主體不同而有所區(qū)別。

應(yīng)提供的材料主要包括：工傷認(rèn)定決定書(或工傷證)，工傷診斷證明，以及醫(yī)院記載的有關(guān)負(fù)傷職工的病情、病志、治療情況等資料(包括有關(guān)的放射材料)。

2、 進(jìn)行審查：

勞動(dòng)鑒定委員會(huì)辦公室受理勞動(dòng)鑒定的日常工作。勞動(dòng)鑒定辦公室工作人員接到勞動(dòng)鑒定申報(bào)后，應(yīng)對(duì)下列事項(xiàng)進(jìn)行審查：

(1)申請(qǐng)的事項(xiàng)是否屬于勞動(dòng)鑒定的內(nèi)容;

(2)申請(qǐng)的勞動(dòng)鑒定是否屬于本鑒定委員會(huì)受理;

(3)申請(qǐng)書及有關(guān)材料是否齊備并符合要求;

對(duì)申請(qǐng)書不明確，有關(guān)材料不齊備的，應(yīng)指導(dǎo)申請(qǐng)人予以補(bǔ)充。

3、 鑒定程序：

勞動(dòng)鑒定委員會(huì)辦公室經(jīng)審查決定受理的申請(qǐng)，可以根據(jù)鑒定情況，選擇以下程序：

(1)將申請(qǐng)書及報(bào)送材料分類、分科整理、登記;

(2)通知用人單位和被鑒定人有關(guān)鑒定事宜。(如：鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)、注意事項(xiàng)等)，并組織協(xié)調(diào)鑒定工作;

(3)指定勞動(dòng)鑒定醫(yī)院、聘用勞動(dòng)鑒定專家組成技術(shù)鑒定組;

(4)勞動(dòng)鑒定醫(yī)院指定合格的醫(yī)生根據(jù)被鑒定人受傷的部位或病情進(jìn)行檢查，寫出診斷報(bào)告;鑒定專家組對(duì)被鑒定人及材料進(jìn)行技術(shù)鑒定并寫出鑒定意見;

(5)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、勞動(dòng)法規(guī)及鑒定意見作出鑒定結(jié)論。

4、 鑒定回避：

勞動(dòng)鑒定委員會(huì)辦公室的工作人員及勞動(dòng)鑒定專家有下列情形之一的，用人單位及被鑒定人有權(quán)以口頭或者書面方式申請(qǐng)其回避：

(1)是用人單位法定代表或主要負(fù)責(zé)人、被鑒定人的近親屬;

(2)與被鑒定人及用人單位有利害關(guān)系的;

(3)與被鑒定人及用人單位有其他關(guān)系可能影響公正作出鑒定結(jié)論的。

勞動(dòng)鑒定委員會(huì)辦公室的工作人員的回避由勞動(dòng)鑒定委員會(huì)主任決定;勞動(dòng)鑒定專家的回避由勞動(dòng)鑒定委員會(huì)辦公室負(fù)責(zé)人決定。

勞動(dòng)鑒定委員會(huì)主任及辦公室負(fù)責(zé)人對(duì)回避申請(qǐng)應(yīng)七日內(nèi)作出決定，并以口頭或書面方式通知用人單位和被鑒定人。

5、 鑒定結(jié)論

(1)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、勞動(dòng)法規(guī)及鑒定意見作出鑒定結(jié)論。

(2)用人單位或被鑒定人對(duì)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論不服的，可以向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)鑒定委員會(huì)申請(qǐng)復(fù)查;對(duì)復(fù)查鑒定結(jié)論不服的，可以向上一級(jí)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)申請(qǐng)重新鑒定。復(fù)查鑒定的最終結(jié)論由省勞動(dòng)鑒定委員會(huì)作出。

(3)各級(jí)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)主任對(duì)本委員會(huì)已經(jīng)作出的鑒定結(jié)論，發(fā)現(xiàn)確有錯(cuò)誤，需重新鑒定的，應(yīng) 提交鑒定委員會(huì)決定是否重新鑒定。決定重新鑒定的，由鑒定委員會(huì)決定撤銷原鑒定結(jié)論。

參考資料：百度百科 勞動(dòng)能力鑒定