工傷職工勞動鑒定申請表如何填寫
一、工傷認定申請表怎么填寫?
1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。
3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4、傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫。
5、首次診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7、事故類別按事故分類表填寫。
8、受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時間、地點,當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。有現(xiàn)場目擊證人的,由目擊證人出具證人證言,并附上證人的身份證復(fù)印件和聯(lián)系電話。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。
工傷認定申請
二、如何申請工傷認定程序
1、申請人:用人單位、職工或者其直系親屬、工會組織都可以作為申請人,提出工傷認定申請或者視同工傷確認申請。
2、申請時間:所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)提出工傷認定申請。遇有特殊情況,經(jīng)報勞動保障行政部門同意,申請時限可以適當(dāng)延長。
用人單位未按規(guī)定提出工傷認定申請的,工傷職工或者其直系親屬、工會組織可以在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)提出工傷認定申請。
3、接受申請的單位:用人單位營業(yè)執(zhí)照登記的住所地區(qū)、縣勞動保障行政部門。
4、申請人提出工傷認定申請時,須提交的材料:填報工傷認定申請表并附職工的居民身份證;提交職工受傷害或者被診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動合同或者其他建立勞動關(guān)系的證明;提交醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);有下列情形之一的,還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù):
(一)用人單位未參加工傷保險的,提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的查詢證明;
(二)職工死亡的,提交死亡證明;
(三)屬于在工作時間和工作場所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的或者在工作時間前后在工作場所內(nèi),從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的情形的,提交事故的相關(guān)證據(jù)材料;
(四)屬于在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害情形的,提交公安部門的證明或者人民法院的判決或者其他證明;
(五)屬于因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明情形的,提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明;
(六)屬于在上下班途中,受到機動車事故傷害情形的,提交公安交通管理部門的證明;不屬于公安交通管理部門處理的,提交相關(guān)部門的證明;
(七)屬于在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡情形的,提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明;
(八)屬于在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害情形的,提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明;
三、工傷認定申請需要哪些材料?
出工傷認定申請應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認定申報登記表》、《工傷認定申請表》、《工傷申報證據(jù)清單》。并提交下列材料:
1、《勞動合同書》復(fù)印件,或確立的有效證明,
2、受傷害職工《職工居民身份證》復(fù)印件;
3、醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷害后診斷病歷或職業(yè)病診斷書(或職業(yè)病診斷鑒定書);
4、兩人以上旁證證明(證人證言)
5、屬于下列情況的還應(yīng)提供相關(guān)證明材料:
(1)因工外出期間,由于工作原因,受到交通事故或其它意外傷害的,需提交如“派工單”、“出差通知書”,或者其它能證明因工外出的“原始證明”材料;
(2)屬于上下班受機動車事故傷害的,需提交上下班的作息時間表、單位至職工居住地的正常路線圖;公安交通管理部門的《交通事故責(zé)任認定書》和《交通事故損害賠償調(diào)解書》;個人駕駛機動車發(fā)生交通事故的,需提供機動車駕駛證;
(3)屬于交通事肇事逃逸的,需提交公安交通管理部門的相關(guān)證明;
(4)屬于借用、勞務(wù)輸出人員,需提交雙方單位的協(xié)議書;借用或勞務(wù)輸入單位的事故調(diào)查報告;并由勞動關(guān)系所在單位申報并提交勞動合同文本或其它建立勞動關(guān)系的有效證明;勞務(wù)輸出職工名單(需經(jīng)雙方單位蓋章確認);
(5)直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的,還需提交有效的委托證明、直系親屬關(guān)系證明;
(6)單位工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的,還需提交單位工會介紹信、辦理人身份證明;
6、區(qū)工傷申報經(jīng)辦部門在接到申訴人提供的材料后,認真審查,對材料完整、符合申報條件的,開具《受理通知書》,并報送至勞動和社會保障局審查認定;對不符合工傷受理范圍的,出具《不予受理通知書》。
工傷認定需要提供的材料并不是很多,也都是容易取得的。只有提供了相關(guān)材料,認定機構(gòu)才能給予認定,而且材料也關(guān)系到最后認定的結(jié)果。
法律依據(jù)
《工傷保險條例》
第三十一條 社會保險行政部門作出認定為工傷的決定后發(fā)生行政復(fù)議、行政訴訟的,行政復(fù)議和行政訴訟期間不停止支付工傷職工治療工傷的醫(yī)療費用。
工傷認定申請表怎樣填寫
1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。
3、登記號由受理工傷認定的勞動保障行政部門填寫。
4、發(fā)生事故時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病初次確診(鑒定)時間填寫。
5、工種(職業(yè))一欄,企業(yè)職工填寫工種(或工作崗位)類別,事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別。
6、受傷情況一欄,應(yīng)寫清事故經(jīng)過、地點、當(dāng)時所人事的工作、原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清從事何種工種有害作業(yè)、起止時間、診斷機構(gòu)。
7、診斷結(jié)論一欄,填寫初次診療的醫(yī)療機構(gòu)作出的診斷結(jié)論。對于工傷認定申請時初次診療仍未出院的,為入院診斷結(jié)論。職業(yè)病的,填寫職業(yè)病名稱。
8、提出工傷認定申請時,應(yīng)當(dāng)提交合法的醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);受傷害(或患職業(yè)病)職工與用人單位的勞動合同或其他事實勞動關(guān)系的證明材料;受傷害職工的居民身份證復(fù)印件。
拓展資料
工傷認定屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:
(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明 。
(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的,提交公安交通管理等部門的責(zé)任認定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
(4)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
參考資料工傷認定申請表 百度百科
什么叫工傷認定申請表
工傷認定申請表
工傷認定申請表是工傷職工在向勞動部門申請工傷認定時需提供的申請材料。工傷認定申請表樣式基本統(tǒng)一,由勞動和社會保障部制定。出自《工傷保險條例》的規(guī)定
中文名
工傷認定申請表
出自
《工傷保險條例》
制定部門
勞動和社會保障部
對象
工人
概念
內(nèi)容
1、工傷職工基本信息:姓名、性別,年齡、地址、身份證號碼、聯(lián)系方式、所在單位名稱、工作崗位、參加工作時間、申請工傷時間、事故時間、受傷害部位、受傷經(jīng)過等。
2、用人單位基本信息:單位名稱、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話以及用人單位意見等。
3、勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見。 4,必須要在合同時間范圍內(nèi)并且及時申報[1]。
樣式
企業(yè)工傷申請表
申請人:
受傷害職工:
是否參加工傷保險:
社會保險登記證編號:
申請人與受傷害職工關(guān)系:
申請人地址:
郵政編碼:
聯(lián)系人:
聯(lián)系電話:
法律文書送達地址:
填表日期: 年 月 日
勞動和社會保障部 制
傷(亡)者姓名
性別
出生年月日
身份證號碼
個人參保
電腦號
工作單位
單位參保
編 號
聯(lián)系電話
單位經(jīng)辦人
職業(yè)、工種
或工作崗位
入單位時間
發(fā)生事故
地 點
發(fā)生事故
時 間
首次診斷
時 間
傷害部位或疾病名稱
接觸職業(yè)病
危害時間
接觸職業(yè)病危害崗位
職業(yè)病名稱
事故類別
單位地址
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁):
單位注冊安全主任簽名:
年 月 日
受傷害職工或親屬意見:
簽字(壓指模):
年 月 日
用人單位意見:
法定代表人簽字:
(印章)
年 月 日
勞動和社會保障行政部門經(jīng)辦人審查資料情況和受理意見:
簽字:
(印章)
年 月 日
領(lǐng)導(dǎo)意見:
簽字:
(印章)
年 月 日
備注:
收起
用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi),向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況,經(jīng)市勞動和社會保障局同意,申請時限可以適當(dāng)延長,但最長不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時限內(nèi)提交的,在此期間發(fā)生符合《工傷保險條例》[1]規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由用人單位負擔(dān)。
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