在現在的社會生活中，協議書與我們的生活息息相關，簽訂協議書可以保障自身的權益不被侵害。我敢肯定，大部分人都對擬定協議書很是頭疼的，下面是我整理的工傷調解協議書5篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷調解協議書 篇1甲方：某企業集團有限公司
乙方：
陳某 身份證號：
乙方父親：陳某某 身份證號：
乙方母親：王某某 身份證號：
乙方于20xx年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨未發的20xx年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元（出院時退回417元），用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協議一式兩份，雙方各持一份。
甲 方：____________乙方：____________
?。ㄉw 章） （簽 名）
簽訂日期：____年____月____日____年____月____日
工傷調解協議書 篇2甲方：____________
乙方（工人）：姓名：________ 性別：____ 年齡：____ 身份證號碼：________
乙方于____年____月____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用共計________元（大寫：____________人民幣），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元（大寫：____________）。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、乙方領取甲方支付的`一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
甲方簽章：________ 乙方簽字：________
時間：____年____月____日時間：____年____月____日
見證人：________
附:乙方身份證復印件
工傷調解協議書 篇3甲方：______有限公司
乙方：
父親：______，身份證號碼：____________
妻子：______，身份證號碼：____________
女兒：______，身份證號碼：____________
長子：______，身份證號碼：____________
次子：______，身份證號碼：____________
依據《工傷保險條例》等相關法律法規之規定，甲、乙雙方在____司法所的主持調解下，在平等、自愿、協商一致的基礎上，就張____工傷死亡賠償相關事宜達成如下協議，以資共同遵守：
一、喪葬補助金
喪葬補助金=6個月的統籌地區上年度職工月平均
工資=22360（×縣標準）/2=11180元。
綜上，甲方一次性賠償乙方喪葬補助金計11180元。
二、一次性工亡補助金
一次性工亡補助金=上年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。
綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補助金計343500元。
三、供養親屬撫恤金
供養親屬撫恤金=職工月工資*30%。
參照《江蘇省關于實施＜工傷保險條例＞若干問題的處理意見》第二十四條第三款的規定和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規定。
死者女兒最多能賠20年，死者父親能賠5年。 女兒的撫恤金=1750*30%*12*20=126000元。 父親的撫恤金=1750*0.3*12*5=31500元。
綜上，甲方一次性賠償乙方供養親屬撫恤金計157500元。
四、其他費用。
在上述款項的基礎上，甲方出于人道主義等方面考慮，自愿另行補償乙方 77820 元。
五、上述一、二、三、四項合計人民幣590000元（大寫：伍拾玖萬元整）。除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
六、甲方一旦賠償了上述款項，乙方及其近親屬就不再享有本應由工傷保險基金支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金。全部轉由甲方享有。
供養女兒的撫恤金從能夠領取之日起前20年歸甲方所有，20年后歸供養的女兒所有。供養父親的撫恤金從能夠領取之日起前5年歸甲方所有，5年以后歸供養的父親所有。
乙方及其近親屬應無條件的協助甲方向工傷保險基金辦理和領取相關工傷待遇費用，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項并賠償甲方可能因此遭受的損失。
七、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
八、付款時間 喪葬補助金、一次性工亡補助金和人道主義補償費用，共計432500元，甲方于本協議生效之日起 5個工作日內一次性支付給乙方。
供養親屬撫恤金計157500元，甲方應于本協議生效之日起 5個工作日內交于____司法所托管，如下述支付條件成就時____司法所應即日無條件支付給乙方，如下述支付條件因乙方原因不成就時____司法所應即日無條件返還給甲方。
供養女兒的撫恤金計126000元，自甲方能夠領取之日（自勞動部門出具領取支付單之日）起5個工作日內一次性支付給乙方。
供養父親的撫恤金計31500元，自甲方能夠領取之日（自勞動部門出具領取支付單之日）起5個工作日內一次性支付給乙方。
九、違約責任
9.1任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣50000元（大寫：伍萬元整）作為違約金。
9.2因任何一方違約而導致仲裁或訴訟等，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、律師費等。
十、其他
10.1乙方永久性的授權 為代理人，全權負責領取本協議項下的各項金額，并授權其協助甲方處理本協議項下應由乙方承擔的各項義務。
10.2調解單位主持了整個調解過程，并見證了整個工傷調解賠償協議的簽訂。整個過程是在雙方當事人自愿、平等的基礎上進行調解。雙方當事人是在平等協商基礎上自愿達成調解賠償協議的，整個過程不違背法律、法規和國家政策。
10.3甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，應當向甲方所在地人民法院訴訟解決。
10.4本協議一式六份，甲乙雙方各執二份，調解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。
甲方（蓋章）：______有限公司
乙方：
父親：________ 妻子：________
授權代表：
女兒：________ 長子：________次子：________
調解單位（蓋章）：____縣____鎮人民調解委員會
授權代表：________
簽訂時間：____年____月____日
工傷調解協議書 篇4甲方：江西某企業集團有限公司
乙方：陳某
身份證號：36010112
乙方父親：陳某某
身份證號：36011119621019053x
乙方母親：王某某 身份證號：360111630929052
乙方于XX年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。 為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨未發的XX年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協議一式兩份，雙方各持一份。
甲 方：
乙方： (蓋 章)(簽 名)
簽訂日期： XX年8月14日 XX年8月14日
工傷調解協議書 篇5甲方：____________
乙方:_____________ 身份證號：_______________________
本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協議內容：
一、甲方于 年 月 日與乙方 協議約定, 針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協議 ,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用,合計人民幣： 元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。
二、甲、乙雙方簽訂本協議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。
三、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;
四、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。
五、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協議。
六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
勞動仲裁調解書
勞動仲裁調解書，有時候是因為和公司有一些糾紛，這個時候是需要調解書的，調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解員簽名并加蓋調解組織印章后生效，對雙方當事人具有約束力，下面看看勞動仲裁調解書及相關資料。
勞動仲裁調解書1申訴人：馬xx，女，49歲，住址：xx市xx區xx街xx號
委托代理人：xxx，男，工作單位：xx市xx區司法局，代理權限：代為承認、放棄、變更仲裁請求，提供證據、參加辯論，請求調解，代收法律文書。
被申訴人：xx市xx區國稅局，住所地：xx區xx街xx號。
法定代表人：李xx，男，50歲，局長。
委托代理人：鄭xx，男，工作單位：xx市xx區國家稅務局，代理權限：代為承認、放棄、變更仲裁請求，提供證據、參加辯論，請求調解，代收法律文書，提起反訴。
案由：工資、補償金爭議
申訴人馬xx訴被申訴人xx市xx區國家稅務局工資、補償金爭議一案，本委受理后依法組成仲裁庭，開庭進行了審理，申訴人馬xx及其委托代理人xxx，被申訴方委托代理人鄭xx到庭。
經本委當庭調解，雙方自愿達成如下協議：
一、雙方解除勞動關系，被申訴人支付給申訴人工資差額和解除勞動關系的經濟補償金共計玖仟伍佰元整(9500元)，限本調解書生效后五日內付清。
二、仲裁費400元，雙方各負擔50%。
本調解書與仲裁裁決書具有同等法律效力。
仲裁員：劉xx
申訴方：馬xx xxx 被申訴方：鄭xx
xx市xx區勞動爭議仲裁委員會
年 月 日制作、送達
勞動仲裁調解書2仲裁調解書
×勞人仲字[20 ]第 號
申請人：
住址：
委托代理人：
被申請人：
住所：
法定代表人(主要負責人)： 職務：
委托代理人：
案由及處理過程
申請人訴稱：
被申請人辯稱：
本委查明：
在本委主持下，當事人達成如下調解協議：
本調解書經雙方當事人簽收后發生法律效力。
仲裁員：
書記員：
年 月 日
《仲裁調解書》說明
一、文書依據
《勞動爭議調解仲裁法》
第四十二條仲裁庭在作出裁決前，應當先行調解。
調解達成協議的，仲裁庭應當制作調解書。
調解書應當寫明仲裁請求和當事人協議的結果。調解書由仲裁員簽名，加蓋勞動爭議仲裁委員會印章，送達雙方當事人。調解書經雙方當事人簽收后，發生法律效力。
調解不成或者調解書送達前，一方當事人反悔的，仲裁庭應當及時做出裁決。
二、文書使用范圍及解決的問題
本文書為當事人達成調解協議，仲裁委員會根據調解協議制作的具有強制執行力的格式文書。
三、文書填寫要求及注意事項
1、當事人的基本情況，包括勞動者的姓名、性別、出生年月日、原籍、現住址;委托代理人的姓名、性別、出生年月日、工作單位及職務，律師只需寫姓名及律師事務所所名;單位的名稱、住所、法定代表人(主要負責人)姓名、職務以及委托代理人的情況等。
2、調解書需列明申請人的仲裁請求事項及金額。
3、調解書中可簡要列明查明的事實。事實清楚、爭議不大的案件，“被申請人辯稱”及“本委查明”的部分可省略，在寫明申請人的請求事項及金額后，直接列明當事人達成的調解協議。
4、調解協議的內容不能違反法律規定，須具有可執行性。當事人達成的調解協議應當寫明協議履行時間、履行的方式、支付的金額。如申請人的仲裁請求未完全獲得實現，應注明申請人放棄其他仲裁請求。
5、調解書由應當加蓋仲裁委員會印章。
6、調解書經雙方當事人簽收后發生法律效力。調解書不能留置送達。
勞動仲裁調解書3一、勞動仲裁調解書的強制執行
勞動仲裁調解書可以強制執行，《勞動爭議調解仲裁法》第五十一條規定：當事人對發生法律效力的調解書、裁決書，應當依照規定的期限履行。一方當事人逾期不履行的，另一方當事人可以依照民事訴訟法的有關規定向人民法院申請執行。
受理申請的人民法院應當依法執行。申請強制執行步驟：領取《執行申請書》，填寫相關信息；進行領號、登記；等待叫號，到對應立案窗口辦理，提交所有材料；審核后，發給《立案受理通知書》。
二、申請執行需要提交文件
1、申請執行書。
申請執行書中應當寫明申請執行的理由、事項、執行標的，以及申請執行人所了解的被執行人的財產狀況。
2、作為執行根據的生效法律文書。
3、申請人的身份證明：公民個人申請應當出示居民身份證，法人申請應當提交法人營業執照復印件和法定代表人身份證明，其他組織申請的，應當提交營業執照復印件和主要負責人的身份證明。
4、如果代為申請執行還應提交授權委托書。
5、申請執行無需預先繳納申請執行費，但人民法院在執行到位的首批執行款扣除人民法院依法應收取的執行費。
繳費標準：執行金額或價額在1萬元以下的.，每件交納50元;一萬元至50萬元的，按執行金額或價額的千分之五交納;50萬元以上的，按執行金額或價額的千分之一再加2000元交納。
6、還需要到仲裁員那兒開個生效證明，證明仲裁裁決已生效或者證明雙方領取裁決的時間及雙方送達回證復印件(還是證明已過起訴期，生效了。)
三、強制執行法院受理與執行時間和程序
人民法院的立案機構對符合條件的執行案件，應在七日內審查立案，并移送執行機構;對不符合條件的執行案件，應當在七日內裁定不予受理。執行機構在接受移送后，應當在三日內向被執行人發出執行通知，責令被執行人履行生效法律文書確定的義務。
并承擔遲延履行期間的債務利息或遲延履行金;逾期仍不履行的，依法強制執行。人民法院執行案件，一般在立案之日起六個月執行結束。
在法院執行過程中，作為申請人應按人民法院的要求及時提供被執行人的財產狀況、財產線索、被執行人履行債務的能力及被執行人的下落等情況，以利于執行。否則，在人民法院無法查到被執行人財產時，申請執行人應承擔執行不能的風險。
申請執行人了解到被執行人的財產線索，但自行查明被執行人的財產狀況確有困難的，有權請求人民法院調查。但申請執行人應當提出書面申請，并說明理由。
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