個人申請工傷保險的申請表上應寫明本人的姓名、性別、年齡、住所等基本信息；本人發生工傷事故的起因、經過、處理方式；個人申請賠償的項目和賠償的標準；以及提出賠償申請的期限等內容。

《工傷保險條例》第十八條 提出工傷認定申請應當提交下列材料： （一）工傷認定申請表； （二）與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料； （三）醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。 《中華人民共和國社會保險法》第三十八條 因工傷發生的下列費用，按照國家規定從工傷保險基金中支付： （一）治療工傷的醫療費用和康復費用； （二）住院伙食補助費； （三）到統籌地區以外就醫的交通食宿費； （四）安裝配置傷殘輔助器具所需費用； （五）生活不能自理的，經勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費； （六）一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼； （九）勞動能力鑒定費。

一、

　　個人工傷認定申請書

　　申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯系電話×××××。

　　被申請人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：×××任××職務

　　聯系電話：××××××

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是×××公司職工，于××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

　　根據《工傷保險條例》第×條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：××

　　××××年××月×× 日