工傷私了賠償協(xié)議參考如下：協(xié)議書甲方：乙方：身份證號碼：乙方是甲方的員工，于年月日在工作期間發(fā)生受傷事故，現(xiàn)乙方與甲方就補償其受傷事宜，經協(xié)商達成一致意見，內容如下：
一、乙方受傷之后，全部的醫(yī)療費用，甲方已經全額承擔，并且乙方受傷休息期間，甲方每月一直支付其工資。
二、由于甲方未為乙方參加社會保險，甲、乙雙方現(xiàn)協(xié)商一致，乙方在熟知《工傷保險條例》和浙江省《關于貫徹落實國務院修改后《工傷保險條例》若干問題的通知》的情況下，放棄在勞動部門申請工傷認定和傷殘鑒定，并由甲方一次性補償人民幣*****元（大寫：*萬*仟元整）給乙方，（該款包含《工傷保險條例》和浙江省《關于貫徹落實國務院修改后《工傷保險條例》若干問題的通知》規(guī)定的一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘醫(yī)療補助金、伙食補助費、護理費、停工留薪期間等全部工傷保險待遇項目）。
三、乙方收到該筆款項后，不得再向甲方追索其他補償款，以后亦不得就此事提出一切法律程序。否則，由此影響甲方生產經營，造成甲方損失的，乙方需賠償。
四、乙方在收取以上補償款時，須出具收款憑證。
五、本協(xié)議是甲乙雙方在平等、自愿基礎上簽訂的，是雙方真實意思表示，任何一方未受脅迫。本協(xié)議書由雙方當事人簽名或者蓋章后生效，對雙方當事人具有約束力，應當履行。
六、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。甲方(蓋章)：乙方(簽名)：代表簽名：年月日【

協(xié)議人：____x廠(以下簡稱甲方)
協(xié)議人：__x(以下簡稱乙方)
乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償?shù)雀黜椯M用共計__x元整(小寫)；
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利；
五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：____年____月____日
乙方：____年____月____日

甲方（用人單位）：
乙方（工人）：，男，歲，身份證號：
乙方在吉利區(qū)施工工地施工時意外受傷，左手腕骨骨裂。甲方立即送乙方至醫(yī)院救治，并承擔了前期所有醫(yī)療費、交通費。雙方協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：
1、甲方已全額支付乙方治療期間所有費用，協(xié)議簽訂后，不再承擔乙方治療期間的任何費用。
2、甲方給予乙方一次性補助金，共計人民幣5000元（大寫：伍仟元整），包含傷殘待遇、醫(yī)療補助與誤工費，協(xié)議簽訂即一次性付清。
3、乙方自行決定補助金用途，自行承擔后續(xù)可能產生的費用。
4、協(xié)議簽訂后，終止雙方的權利與責任，乙方承諾不再向甲方提出任何與勞動相關的要求。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字后生效。
6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方應全面履行，不得再以任何理由要求額外費用或承擔責任。乙方今后身體或精神問題與甲方無關。
甲方（負責人）簽字：乙方簽字：
日期：日期：