法律分析:產(chǎn)檢的費用,醫(yī)保是不能報銷的,企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的保障范圍主要是因病治療而產(chǎn)生的醫(yī)療費用,醫(yī)院婦產(chǎn)科的孕婦產(chǎn)檢不屬于企業(yè)職工基本醫(yī)療保險支付范圍,社??ɡ锏膫€人賬戶基金余額也只能是支付醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用自付部分。產(chǎn)前檢查是不需要住院的,所以是沒有辦法進(jìn)行報銷的,不過建卡以后有很多的檢查項目都是免費的。生育的報銷,是要對應(yīng)生育保險的,普通醫(yī)保也是報銷不了的。產(chǎn)前檢查是否能醫(yī)保報銷,需要去當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門咨詢情況,地域不一樣,規(guī)定是不一樣的。
法律依據(jù):《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》
一、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的,參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。
二、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用主要包括住院床位費及門(急)診留觀床位費。對已包含在住院床位費或門(急)診留觀床位費中的日常生活用品、院內(nèi)運輸用品和水、電等費用,基本醫(yī)療保險基金不另行支付,定點醫(yī)療機構(gòu)也不得再向參保人員單獨收費。
三、基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用,主要包括:
(一)就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費;
(二)空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
(三)陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;
(四)膳食費;
(五)文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。
其他醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目是否納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍,由各省(自治區(qū)、直轄市,下同)勞動保障行政部門規(guī)定。
以下是社保醫(yī)療保險報銷范圍的具體內(nèi)容。
1、基本醫(yī)療保險藥品報銷
我國藥物種類主要可以分為甲類、乙類和丙類,甲類腰圍基本納入醫(yī)療保險基金給付范圍,按照一定的標(biāo)準(zhǔn)給予報銷;乙類藥物報銷80%,另外20%自負(fù);丙類藥物為自負(fù)藥品,不予報銷。
以下藥品不在基本醫(yī)保報銷范圍:(1)主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;(2)部分可以入藥的動物及動物臟器,干(水)果類;(3)用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;(4)各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;(5)血液制品、蛋白類制品(特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外);(6)社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。
2、基本醫(yī)療保險診療項目報銷
基本醫(yī)療保險診療項目應(yīng)符合以下條件:(1)臨床診療必須、安全有效、費用適宜;(2)由物價部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn);(3)由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)。
3、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施報銷
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用的報銷涵蓋由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的,參保人員在接受診斷、治療和護理過程中所必須的生活服務(wù)設(shè)施,主要包括住院床位費或門(急)診留觀床位費。
二、醫(yī)療報銷二次報銷是什么意思
醫(yī)保二次報銷就是補充醫(yī)療保險報銷,六險中的補充醫(yī)療保險和和一般的醫(yī)保不一樣,因為醫(yī)保是社保里邊的保險內(nèi)容,是國家福利政策,也是事業(yè)單位員工強制性繳納的,但補充醫(yī)療保險屬于不強制性的,而且社保不能報銷的,補充醫(yī)療保險就可以報銷,
首先要明白補充醫(yī)保和一般的醫(yī)保不一樣,補充醫(yī)療保險是沒有卡的,不能用卡直接去報銷,第二就是補充醫(yī)保的二次報銷是需要通過人工申報的程序。這說明了,如果大家要用到二次報銷的時候,就要在住院看病的時候把所有交費單據(jù)都保存好,這些都是二次報銷的憑證。
補充醫(yī)療保險的初衷也不是為了讓廣大群眾報銷的費用越多越好,而是在特殊情況時,家庭經(jīng)濟能力有限,通過醫(yī)保還不能解決問題,那么二次報銷就可以發(fā)揮作用了。所以,并不是說醫(yī)保不能報銷的就用補充醫(yī)保來進(jìn)行二次報銷。
三、醫(yī)保二次報銷比例標(biāo)準(zhǔn)是多少
按照規(guī)定,目前一個年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險支付住院費用時,在職、退休人員起付線金額均為1300元。
第二次以及以后住院的醫(yī)療費用,起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定,為650元。一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(住院費用)最高支付目前為7萬元。
退休人員的個人支付比例為在職職工個人支付比例的60%,但是起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分相同,全是由個人支付。住院報銷的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)療機構(gòu)的級別有關(guān)。注意:門診、住院為兩個起付線。
醫(yī)保指社會醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險是國家和社會根據(jù)一定的,為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度?;踞t(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶;用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分,一部分劃入個人賬戶,一部分用于建立統(tǒng)籌基金。
具體醫(yī)保二次報銷標(biāo)準(zhǔn)以你所在地區(qū)的實際報銷金額為準(zhǔn)。
醫(yī)療報銷總的來說就是藥品和住院醫(yī)療報銷,報銷范疇內(nèi)分類很細(xì),很多藥品在報銷時,都要核對患者得的是什么病,也就是在不在適應(yīng)癥范圍內(nèi)。而住院也不是都可以直接報銷,也有條件以及有限制額度的。
醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。職工因疾病、負(fù)傷、生育時,由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會保險。如中國的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費用由國家、單位和個人共同負(fù)擔(dān),以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān),避免浪費。醫(yī)療保險的范圍很廣,醫(yī)療費用則一般依照其醫(yī)療服務(wù)的特性來區(qū)分,主要包含醫(yī)生的門診費用、藥費、住院費用、護理費用、醫(yī)院雜費、手術(shù)費用、各種檢查費用等。醫(yī)療費用是病人為治病而發(fā)生的各種費用,它不僅包括醫(yī)生的醫(yī)療費和手術(shù)費,還包括住院、護理、醫(yī)院設(shè)備等的費用。醫(yī)療保險的報銷比例與范圍:1、門、急診醫(yī)療費用:在職職工年度內(nèi)(1月1日~12月31日)符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費累計超過2000元以上部分。2、結(jié)算比例:合同期內(nèi)派遣人員2000元以上部分報銷50%,個人自付50%;在一個年度內(nèi)累計支付派遣人員門、急診報銷最高數(shù)額為2萬元。3、參保人員要妥善保管好在定點醫(yī)院就診的門診醫(yī)療單據(jù)(含大額以下部分的收據(jù)、處方底方等),作為醫(yī)療費用報銷憑證。4、三種特殊病的門診就醫(yī):參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時,由參保人就醫(yī)的二、三級定點醫(yī)院開據(jù)“疾病診斷證明”,并填寫《醫(yī)療保險特殊病種申報審批表》,報區(qū)醫(yī)保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫(yī)及取藥僅限在批準(zhǔn)就診的定點醫(yī)院,不能到定點零售藥店購買。發(fā)生的醫(yī)療費符合門診特殊病規(guī)定范圍的,參照住院進(jìn)行結(jié)算。5、住院醫(yī)療,醫(yī)保繳夠20年,才能享受退休后的醫(yī)保報銷。農(nóng)村合作醫(yī)療保險報銷比例與范圍:1、門診補償:(1)村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報銷60%,每次就診處方藥費限額10元,衛(wèi)生院醫(yī)生臨時補液處方藥費限額50元。(2)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報銷40%,每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元,處方藥費限額100元。(3)二級醫(yī)院就診報銷30%,每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元,處方藥費限額200元。(4)三級醫(yī)院就診報銷20%,每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元,處方藥費限額200元。(5)中藥發(fā)票附上處方每貼限額1元。(6)鎮(zhèn)級合作醫(yī)療門診補償年限額5000元。2、住院補償(1)報銷范圍:A、藥費:輔助檢查:心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術(shù)費(參照國家標(biāo)準(zhǔn),超過1000元的按1000元報銷)。B、60周歲以上老人在興塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院,治療費和護理費每天補償10元,限額200元。(2)報銷比例:鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷60%;二級醫(yī)院報銷40%。3、大病補償鎮(zhèn)風(fēng)險基金補償:凡參加合作醫(yī)療的住院病人一次性或全年累計應(yīng)報醫(yī)療費超過5000元以上分段補償,即5001-10000元補償65%,10001-18000元補償70%。
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