第一章 總 則      第一條 為推動建立更加公平適度的基本醫療保險待遇保 障機制,落實全省統一的門診慢性病、門診特殊病制度,規范全 市基本醫療保險門診慢性病、門診特殊病( 以下簡稱 “門診慢特 病”) 管理,根據《陜西省醫療保障局陜西省財政廳陜西省衛 生健康委員會關于印發〈陜西省基本醫療保險門診慢特病規范管 理辦法 (試行 ) 〉的通知》 (陜醫保發〔2022〕18 號),結合我市實際,制定本實施辦法。      第二條 辦法所稱門診慢特病指門診慢性病與門診特殊病 的簡稱,是指發病率高經濟負擔重或患病率低醫藥費用高、可以 門診治療、不需要住院治療的一類臨床診斷明確、診療方案確定 的慢性病或重大疾病的總稱。原有基本醫療保險制度中的門診慢 性病、門診特殊病治療等相關保障政策與內容,一律統稱為“門 診慢特病”政策。      第三條 本辦法適用于職工基本醫療保險和城鄉居民基本 醫療保險的門診慢特病規范管理。      第四條 市醫療保障行政部門負責建立健全全市的門診慢 特病管理制度,制定并發布門診慢特病病種鑒定標準和待遇標 準?？h(市、區) 醫療保障行政部門負責本行政區域的組織實施。 市、縣(市、區) 醫療保險經辦機構負責病種認定、待遇支付、費用結算、協議管理等工作,定期調度醫?；疬\行狀況,確保 統籌區醫?；鸢踩Ｘ斦块T按規定撥付基本醫療保險周轉 金,確保參保人員按時享受門診慢特病待遇。衛健部門督促定點 醫療機構依據診療規范為門診慢特病患者提供診療必須、安全有 效、費用適宜的門診診治服務,按規定開展鑒定工作。第二章 病種范圍      第五條 門診慢特病病種實行分類管理。共分為門診慢特病 I 類、II類、 III類。      門診慢特病I 類為全省統一保障的門診慢特病病種。本市屬 于I 類門診慢特病病種范圍內的參保人員(包括參保職工和參保 居民) ,自 2023 年 1 月 1 日起全市按省上統一政策規定執行。      門診慢特病II類為全省統一門診慢特病病種前,本市已開展 但不在全省規定的門診慢特病I 類范圍內的病種。全市繼續保留 已納入該類病種的保障對象待遇身份,但不再新增保障對象。      門診慢特病III類為根據醫保制度發展需要新增的病種。新增 病種工作按照“逐步統一存量病種,嚴格控制增量病種”的原則, 待省醫保局發布后適時開展。      第六條 門診慢特病I 類為全省統一管理規范實施的病種。 其病種名稱、鑒定標準、支付標準、復檢時限均按省醫療保障局 統一規定執行。      門診慢特病 I 類共 51 種,包括:高血壓;糖尿病;高脂血癥;惡性腫瘤門診治療;器官移植抗排異治療;腦血管病后遺癥(腦卒中后遺癥);肺結核活動期 (包括耐藥性結核病) ;精神病 (包括精神分裂癥、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、 癲癇性精神病、重度以上精神發育遲滯);透析(含血液透析、 腹膜透析) ;氟骨病;大骨節病;克山病;兒童苯丙酮尿癥; 四 氫生物蝶呤缺乏癥;甲狀腺功能異常;血友病;再生障礙性貧血; 白血病門診治療;慢性粒細胞白血病;兒童白血病;癲癇;腦癱; 慢性阻塞性肺疾病;支氣管哮喘;特發性肺間質纖維化;冠心病; 肺源性心臟病;慢性心力衰竭;心臟瓣膜病;風濕性心臟病;心 肌病;病毒性肝炎;肝硬化失代償期;慢性腎功能不全失代償期; 腎病綜合征;慢性腎炎;慢性腎小球腎炎;免疫性血小板減少癥; 生長激素缺乏癥;強直性脊柱炎;類風濕性關節炎;慢性骨髓炎; 帕金森病;系統性紅斑狼瘡;銀屑病;中樞神經系統脫髓鞘疾病; 運動神經元病;股骨頭壞死;系統性硬化癥;肝豆狀核變性;重 癥肌無力。      第七條 門診慢特病II類為本市保留并繼續保障的病種,其 病種名稱、鑒定標準、支付標準、復檢時限由市醫保局規范設定。 適用于本市目前正在保障期內的參保職工和居民門診慢特病患 者。      門診慢特病II類共 4 種:白癜風;結核病( 除肺結核活動期 ); 各類精神病( 除精神分裂癥、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感 性障礙、癲癇性精神病、重度以上精神發育遲滯) ;肝硬化 (代 償期)。第三章 待遇保障      第八條 城鎮職工與城鄉居民門診慢特病醫保待遇與繳費 水平相掛鉤,醫保基金支付分別核算。      第九條 門診慢特病支付范圍包括與疾病相關的符合基本 醫療保險用藥目錄、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標 準內的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等醫療費用。與疾病 無關或上述目錄外的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等費用 不予支付。鼓勵中西醫結合治療門診慢特病,支持中醫適宜技術 和中草藥在門診慢特病治療中的應用。門診慢特病支付范圍不設 置病種用藥,凡與疾病(含并發癥、合并癥 ) 相關的治療或輔助 治療的藥品均可支付,用藥范圍按照《基本醫療保險、工傷保險 和生育保險藥品目錄》分類執行。特藥保障按相關政策執行。      第十條 門診慢特病待遇設定,原則應設置起付標準,起付 標準為該病種年度平均門診費用的10%左右,個別特殊疾病可不 設起付標準;城鄉居民、城鎮職工政策范圍內醫?；鹬Ц侗壤?分別不低于70%、85%。 I 類門診慢特病相關乙類支付項目,統一 按5%先行自付后納入按比例報銷。年度支付限額均納入基本醫療 保險統籌基金年度最高支付限額內管理。      第十一條 參保人員罹患多種門診慢特病保障范圍疾病時, 允許同時申報兩種或兩種以上門診慢特病,只計一次起付標準, 年度最高支付限額可按照一定比例增加,原則按照第一病種年度 最高支付限額累加第二病種年度最高支付限額的1/2 和第三病種 年度最高支付限額的1/4和第四病種年度最高支付限額的1/8 計算,依次類推?？砂凑丈陥蟛》N支付限額從高到低排序確定多病 種最高支付限額。      第十二條 門診慢特病待遇支付實行年度參保、年度享受, 以自然年度為待遇周期;參保人員取得門診慢特病身份后次月開 始享受待遇,初次認定門診慢特病身份年度的最高支付限額為該 病種年度最高支付限額月平均值乘以剩余月份數取整確定。      第十三條 參保職工(包括退休人員,下同 ) 符合門診慢特 病規定發生的醫藥費用,執行門診慢特病支付政策,超過對應病 種年度限額的政策范圍內費用,可按普通門診統籌政策支付;在 門診產生的其他費用按普通門診統籌政策直接支付。門診慢特病待遇啟動條件不再關聯個人賬戶使用情況。參保職工使用完當年 門診慢特病最高支付限額后,在定點醫療機構發生的醫保政策范 圍內的門診醫療費用,可進入補充醫療保險。對于確有困難,符 合醫療救助條件的,按規定納入醫療救助范圍。      城鄉居民醫保門診慢特病醫療費用經慢特病政策支付后,個 人負擔的政策范圍內醫療費用將逐步納入大病保險、醫療救助等保障范圍。落實居民醫保高血壓、糖尿病“兩病”專項保障待遇, 未達到門診慢特病鑒定標準的,按照門診“兩病”專項保障機制 的相關政策標準執行。 “兩病”專項保障和門診慢特病兩種待遇 不予累加。      第十四條 門診慢特病患者醫保關系轉移接續時,對同一病      種,其門診慢特病身份同步轉移,關系轉入地不再進行重新鑒定 或認定。轉出地按年度限額分解到月計算其待遇額度并終止待遇辦理;轉入地按照本市同病種待遇按月計算年度內剩余月份的待 遇限額。轉入地無同種病種的,門診慢特病待遇關系不做轉移處 理,待遇保障自然結束。第四章 病種認定      第十五條 嚴格按照《陜西省基本醫療保險門診慢特病病種 鑒定通則》開展鑒定工作。凡符合門診慢特病I 類病種范圍的執 行《陜西省基本醫療保險門診慢特病病種鑒定標準》和《陜西省 基本醫療保險門診慢特病病種待遇標準》。      第十六條 醫保經辦機構可委托具有慢特病鑒定能力的二 級及以上定點醫療機構作為門診慢特病鑒定定點機構。門診慢特 病鑒定定點機構應根據醫院學科建設情況和醫師力量成立一個 或多個鑒定專家組,專家組應由副主任醫師級別以上醫生組建。 個別醫療機構在副主任醫師配置不足的情況下,可由業務院長和 具有相關專業主治醫師以上職稱的人員組成專家組。門診慢特病 鑒定專家組名單報同級醫保經辦機構備案。      對同一個參保人申請的同一種慢特病病種,鑒定結果應至少 由專家組的兩名醫師共同認定簽字方可生效。      第十七條 門診慢特病鑒定實行“一站式”辦理,受委托的 定點醫療機構在受理鑒定后,負責向同級醫保經辦機構通過線上 或線下方式報送鑒定結果,并及時將信息準確登記到醫保信息系 統中。      第十八條 病種鑒定材料包括四類:基本材料,包括醫保電子憑證、社?？?、身份證等身份證明;申請材料,包括門診慢特 病申請鑒定表等;病歷材料,包括病歷、診斷證明書、相關檢查、 化驗報告復印件等;個別病種鑒定中其它必要的證明材料,包括 其它部門、其它保險類型需說明的材料等。第五章 服務管理      第十九條 暢通線上線下多種服務渠道,采取委托定點醫療 機構直接受理、醫保經辦機構服務窗口受理,醫保服務站( 室 ) 、 參保單位代辦,積極探索網上申報等多種方式提供門診慢特病申 報受理、政策咨詢等服務。采取集中申報形式的醫保經辦機構, 受理門診慢特病申報每年不得少于6 次,根據醫保信息化建設推 進情況,逐步實現隨時申報、隨時辦理,最終實現具有鑒定條件 的醫療機構直接受理認定,患者出院后10 個工作日完成鑒定并 報醫保經辦機構備案和信息確認,為慢性病患者在定點醫藥機構 就醫購藥提供直接結算。      第二十條 門診慢特病用藥實行“雙通道”保障,所有具備 條件的定點醫療機構和定點藥店均可開展門診慢特病用藥保障 服務。定點醫藥機構可根據病情治療需要確定患者藥物種類和用 量,規范處方用藥管理,長期處方用藥量最長為三個月。      第二十一條 具備條件的醫保經辦機構和門診慢特病鑒定 定點機構,對因行動不便、年紀大、失能臥床等原因不能到達鑒 定機構的或不具備線上申報條件的參保人員,可組織管理人員和 鑒定專家開展上門服務,或通過遠程智能方式完成鑒定和認定工作。第六章 監督管理      第二十二條 各級醫療保險經辦機構應將門診慢特病管理 納入定點醫藥機構、醫保醫師協議管理范疇,加強對門診慢特病 病種認定、醫療服務等行為的日常管理和監督檢查。      第二十三條 定點醫藥機構要完善內部管理制度,醫保醫師 要嚴格認定、合理診療、科學施治,嚴禁超劑量、超范圍處方等違規行為。應及時上傳資格認定和費用結算信息,不得結算與病 種無關的費用。各門診慢特病鑒定定點機構、定點醫藥機構、醫 保經辦機構須做好認定資料及就醫購藥的處方、發票、結算單據 等存檔保管工作。      第二十四條 門診慢特病用藥必須嚴格遵守合理用藥、因病 施治原則,做到“人與病、病與癥、癥與藥、藥與量、量與價” 五相符,確保門診慢特病患者科學、合理、安全用藥。      第二十五條 各定點醫療機構和鑒定專家組成員應嚴格執 行門診慢特病鑒定相關規范要求,禁止擴大鑒定病種范圍,嚴禁 人情鑒定或無正當理由拒絕鑒定等行為。醫保經辦機構在檢查復審中發現相關違規行為,可依據醫保定點協議管理要求進行處 理,情節嚴重的醫師和機構納入醫保協議醫師管理和涉嫌欺詐騙 保范圍,按相關規定處理。      第二十六條 對涉嫌騙取醫?；鸬膮⒈Ｈ藛T、醫務人員、 醫藥機構、經辦人員等一經查實,按照《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定執行。第七章 附 則      第二十七條 本辦法自2023年1月1日起施行,有效期2年。此前本市發布的有關規定與本辦法不一致的,按照本辦法執行。如遇中省有關醫保制度政策變化進行調整。

醫療保障基金支付由國務院醫療保障行政部門依法
制定。
第一條　為了加強醫療保障基金使用監督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》和其他有關法律規定，制定本條例。
第二條　本條例適用于中華人民共和國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。
第三條　醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經濟社會發展水平相適應，遵循合法、安全、公開、便民的原則。
第四條　醫療保障基金使用監督管理實行政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合。
第五條　縣級以上人民政府應當加強對醫療保障基金使用監督管理工作的領導，建立健全醫療保障基金使用監督管理機制和基金監督管理執法體制，加強醫療保障基金使用監督管理能力建設，為醫療保障基金使用監督管理工作提供保障。
第六條　國務院醫療保障行政部門主管全國的醫療保障基金使用監督管理工作。國務院其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。
縣級以上地方人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域的醫療保障基金使用監督管理工作?？h級以上地方人民政府其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。
第七條　國家鼓勵和支持新聞媒體開展醫療保障法律、法規和醫療保障知識的公益宣傳，并對醫療保障基金使用行為進行輿論監督。有關醫療保障的宣傳報道應當真實、公正。
醫療保障經辦機構有如下權利：
(一）應當與定點醫藥機構建立集體談判協商機制，合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限，并根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫藥機構協商簽訂服務協議，規范醫藥服務行為，明確違反服務協議的行為及其責任。
(二）可以督促違反協議的定點醫藥機構履行服務協議，按照服務協議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議。
(三）根據醫療保障行政部門的要求，暫停涉嫌騙取醫療保障基金支出且拒不配合調查的定點醫藥機構的醫療保障基金結算，暫停違法違規使用醫療保障基金的參保人員一定期限的聯網結算。
_)醫療保險待遇的給付是指參加職_基本醫療保險的職__病后，醫療保險經辦機構按照事先規定的條件和待遇標準，向_病職_提供醫療服務為其報銷醫療費_。
_)醫療保險待遇的給付包括病假醫療期的待遇和醫療費_的_付，病假醫療期的待遇將在第三節詳細闡述，本節將重點闡述醫療費_的給付待遇。
三)__單位及其職_按照規定繳納醫療保險費的，職_可以享受基本醫療保險待遇；未繳納醫療保險費的，職_不能享受基本醫療保險待遇。
法律依據：
《社會保險法》
第二十八條 符合基本醫療保險藥品_錄、診療項_、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費_，按照國家規定從基本醫療保險基_中_付。因此，職_享受到的醫療保險待遇是國家規定的治療疾病所需的基本醫療服務，__全部的醫療服務。
《關于建_城鎮職_基本醫療保險制度的決定》 起付標準原則上控制在當地職_年平均_資的10%左右，起付標準以下的醫療費_，從個_賬戶中_付或由個__付。
1.其中，10%左右只是國家規定的_般標準，各地可在國家標準的基礎上，根據本地情況合理調整統籌基_的起付線標準，如上海2010年統籌基_的起付線標準為1500元、北京2010年統籌基_的起付線標準為1800元。
2.起付線標準以下的門診醫療費_(檢查費、藥費等相關費_)_先由職_個_醫療賬戶基__付，職_個_醫療賬戶基__完后，職_個_必須先__承擔起付費，統籌基_不_于_付門診醫療費。
三、醫療保險基_起付線標準以上、最__付限額以下的醫療費_付
3.起付線標準以上的職_醫療費_由醫療保險統籌基_按照_定的_例_付，但統籌基__付參保職_醫療費_并__限制，_是有_定的最__付限額，即年度內統籌基_參加醫保職_醫療費_的最__付額度。

它們不是一個戶口所在地。
特病卡和醫?？ú⒉皇且粋€戶口所在地，特病卡主要針對重大疾病患者提供醫療救助，符合條件的人員可以向相應的民政部門申請領取，而醫保卡則是參加社會醫療保險的人員必須持有的憑證，在就醫時可以享受醫保報銷政策。
特病卡和醫保卡的使用范圍也不一樣，特病卡主要適用于抗癌救助、貧困患者救助等方面，而醫?？ㄖ饕m用于各種常見病、慢性病的治療和檢查。但是在申請特病卡或醫保卡時，它們都要提供相應的身份證明和戶籍證明等材料，以證明自己符合相應的條件。