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職工醫保報銷的規定(職工醫療報銷標準是多少)

首頁 > 社保2024-03-08 15:08:47

職工醫療保險報銷標準

法律主觀:

醫療保險報銷 標準如下: 1、門、急診醫療費用:在職職工年度內(1月1日~12月31日)符合 基本醫療保險 規定范圍的醫療費累計超過2000元以上部分。 2、結算比例:合同期內派遣人員2000元以上部分報銷50%,個人自付50%;在一個年度內累計支付派遣人員門、急診報銷最高數額為2萬元。 3、參保人員要妥善保管好在定點醫院就診的門診醫療單據(含大額以下部分的收據、處方底方等),作為 醫療費用報銷 憑證。 4、三種特殊病的門診就醫:參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫時,由參保人就醫的二、三級定點醫院開據“疾病診斷證明”,并填寫《醫療保險特殊病種申報審批表》,報區醫保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫及取藥僅限在批準就診的定點醫院,不能到定點零售藥店購買。發生的醫療費符合門診特殊病規定范圍的,參照住院進行結算。 5、住院醫療。 注意事項:醫保繳夠20年,才能享受退休后的醫保報銷。

法律客觀:

《社會保險法》第二十三條 職工應當參加職工基本醫療保險,由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。 無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險,由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。

職工醫保報銷新規定2023年最新

2023年職工醫保報銷新規定如下:
1、門診報銷:在職職工起付線為2000元,報銷比例為50%;70周歲以下的退休人員,1300元以上的費用可以報銷,報銷比例是70%;70周歲以上的退休人員,1300元以上的費用可以報銷,報銷比例是80%。
2、住院報銷:起付線以上最高支付限額以下,甲類及普通診療費在職職工支付為85%;退休人員支付90%;乙類藥品支付75%;高精尖支付70%。
職工醫保門診報銷流程:
1、參保人員門診、住院就診必須出示本人社保卡并刷卡就診,門診須告知醫院就診類別(如門診慢性病、門特),對未出示卡證或就診類別告知不清的,參保職工就醫時所發生的醫療費用,醫保基金不予支付;
2、參保人員在定點零售藥店購藥,須出示本人市民卡,告知就診類別(如門診慢性病、門特),按有關政策刷卡購藥,因特殊情況由他人代購藥品時,須出示參保人員及代購人的身份證,并由藥店登記備案;
3、門診統籌實行以社區衛生服務機構為主的首診、轉診制。參保人員可在城鎮職工基本醫療保險定點社區衛生服務機構或參照社區管理的醫療機構進行首診;專科醫院可作為全體參保人員首診醫療機構。參保人員需轉診的,由首診醫療機構負責轉診,急診、搶救不受此限制。門診慢性病補助限額使用完以后,從下一筆費用起直接享受門診統籌待遇,在原門慢定點醫療就診慢性病不需要轉診。門診特定項目補助限額使用完以后,必須按門診統籌的規定辦理轉診手續并使用普通病歷,方可享受門診統籌的待遇。在藥店購藥不享受門診統籌待遇。
綜上所述,職工醫療保險的好處是企業職工醫療保險可提供的保障包括平時正常的門診和住院費用。大病救助需要在普通醫保上另外加保的。
【法律依據】:
《中華人民共和國社會保險法》第二十八條
符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用,按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。
第二十九條
參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分,由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度,方便參保人員享受基本醫療保險待遇。

職工醫保報銷限額

法律主觀:

員工在正規的公司任職,公司都會為員工購買五險一金,醫保就在其中。
一、職工醫保報銷最高限額是什么
醫療保險報銷范圍:在發生超過基本醫療統籌基金最高支付限額以上的醫療費用,由社會保險部門按:0-4萬元以下報銷85%,4萬元-8萬元以下報銷90%,8萬元以上報銷95%。每一醫療年度內,最高支付限額為人民幣15萬元。
根據相關規定,凡適用于本市行政區域內的市和區縣地方所屬企業(以下簡稱企業)及其職工和退休人員都可享受大病醫療保險。而不繳納基本醫療保險費且繼續享受基本醫療保險待遇的退休人員不在“大病醫療保險范圍內”。
二、職工醫保新政須知
1、門診報銷比例規定:在職職工前往醫院門/急診看病,超過2000元以上才可以報銷,報銷比例為50%。若是在70周歲以下的退休人員,那么在費用1300元以上就可以報銷了,報銷比例為70%。如果是在70周歲以上的退休人員,那么報銷起付線同樣是1300元,而報銷比例可達80%。但是門/急診的大額醫療費用支付最高限額規定不得超過2萬元。
2、住院報銷比例規定:規定在一個自然年度內首次使用基本醫保支付時,無論是在職職工或是退休員工,起付金額都為1300元。而第二次及以后的住院費用,起伏標準按50%規定,也就是650元。規定一個自然年度內的基本醫保住院費用最高限額為7萬元,具體如下:
三級含三級以上醫院:700元一年內多次住院起付依次為500元、400元、300元。二級含二級專科醫院:600元一年內多次住院起付依次為400元、300元、200元。一級含以下醫院:500元一年內多次住院起付依次為300元、200元、100元。
在起付線以上最高支付限額以下,甲類及普通診療費在職職工支付85%,退休人員支付90%,乙類藥品支付75%,高精尖支付70%。職工醫療保險慢病和特殊疾病、重大疾病,年度內起付標準為700元。甲類及普通診療支付80%,乙類為75%,高精尖為70%。
除此之外,新政規定了如果職工醫保停交3個月以上的,就會被視為自動退保,退休累計交費年限不足可以補交。參保人如果因為特殊原因導致工作中斷,那么個人賬戶予以保留,直到重新工作后,個人賬戶存儲額累計計算并不間斷計息。

法律客觀:

《社會保險法》
第二十八條
符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用,按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。

《社會保險法》
第二十九條
參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分,由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度,方便參保人員享受基本醫療保險待遇。

職工醫保有兩種報銷方式

第一種是醫療機構直接報銷。在統籌區內定點醫院住院后,可以在醫院直接報銷。縣域外定點醫院住院辦理住院手續后,到政務大廳醫保中心窗口備案或用打電話備案后,可以直接在醫療機構直銷。定點醫療機構直報出院時基本醫療與大病保險一次性結算,特殊人員涉及醫療救助的持相關手續到所屬鄉(鎮)人民政府報銷。
第二種是職工醫保門診報銷。當門診費用超過1800元時,需要按照規定的比例進行報銷。起付金額為1800元,超過起付金額后,需要扣除部分自付一和自費二金額,再按照醫保報銷相應比例(本市社區報銷90%,其他定點70%)進行報銷。
需要注意的是,具體的報銷比例和限額可能會根據不同的地區和政策而有所不同,建議在報銷前咨詢當地的醫保機構或醫院以獲取準確信息。    

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