醫保 存在的問題
醫療保險基金在進行管理運營過程中,需要先進的軟硬件配套信息系統進行輔助,對于醫保基金的管理和運營效率的提升具有重要的作用。無論是醫保基金的發放,還是醫保基金的保值增值,良好的信息系統能更加方便、快捷、有效地完成當前任務。當前我國流動人口較多,這部分人群的流動性大,對信息化系統的要求也日益上升,然而,當前相關部門的信息化程度不夠,醫療保險業務配套軟硬件系統比較滯后,區域間信息無法實現對接和共享,這導致總體的醫保基金管理效率較低。
二、完善醫療保險基金管理相關對策
(一)提升醫療保險的統籌層次
提升醫療保險的統籌層次,根據不同地區的實際情況,探索省級統籌的辦法,使得縣市級統籌逐漸向省級統籌發展,擴大醫保基金的基數,增強基金的穩定性。同時,統一參保人員的支付標準和醫保待遇水平,實現跨地區醫療保險逐步接軌,便于醫保的具體施行。整合不同類別醫療保險,成立專門的醫療保險經辦機構,統一管理,一是將分散的基金集聚起來,減少基金風險,保障基金的增值保值,二是減少額外的管理和信息成本,降低醫療保險的資源消耗,提升基金管理效率。
(二)完善當前的醫療保險基金管理制度
首先應該完善醫療保險基金監督方面的法律法規建設,使得相關監督機構有法可依,依法行政,給予醫療保險以法律的公正性。其次是根據法律法規完善地方的醫保基金管理制度,這是保障基金有效實施的基本保障,在制度的約束下,保證基金管理運行的規范,同時也能提高基金的使用效率,使得醫保基金穩定、持續、健康的發展,最終施益于民。再次可以防止不法人員非法侵占醫保基金,營造出良好、健全的基金運營環境。
(三)合理設置各種制度避免道德風險
道德風險引發不合理的需求和誘導消費,在其造成的醫療服務過程中存在嚴重的浪費現象。有關調查表明:不合理的醫療服務費用支出約占我國全部醫療費用的20%左右。[1][2]因此,要著重減少醫療服務過程中的浪費現象,對不合理的醫療服務費用支出加以控制和監督,對于醫療基金的平穩運行有很大的作用。可以通過設置醫療保險的起付線和封頂線水平,合理的起付線能夠控制患者過度醫療,封頂線能夠避免個別重病病人過多消耗醫療保險基金,保障其他參保人的利益;同時改革支付方式,有效的支付方式能夠合理的控制醫療費用,把傳統單一的按項目付費支付方式逐步豐富為按病種付費。按項目付費、按人頭付費和總額預付等多種支付方
眼科過度醫療報銷比例
75%。按照醫保部門有關規定,眼科屬于醫保報銷范圍,過度醫療報銷比例為75%,在進行眼部的檢查,治療,開具藥物都屬于醫保報銷范圍,醫保部門會根據醫保規定,按照一定比例進行報銷。眼科的全稱是“眼病專科”。眼科是研究發生在視覺系統,包括眼球及與其相關聯的組織有關疾病的學科。
過度醫療能給醫院帶來多大的利潤?
過度醫療背后有一個很大的原因就是醫院的創收機制,醫院過度追求經濟效益。
過去需要二三十年的時間,醫院的利益才能從幾千萬發展到一億的指標,而采用過度醫療,就可以實現井噴式的跨越!
醫院一開會就是談指標完成的情況,從20萬到40萬、80萬、120萬、180萬、240萬。
此外,合法醫生收入低也是過度醫療因素之一。
3. 心臟支架濫用
一個醫生植入一個心臟支架,回扣至少2千。
北大人民醫院心血管病研究所所長胡大一表示,對冠心病者,國際上放支架和做搭橋手術比例是7:1到8:1,在中國則高達15:1。
對此,胡大一認為,心臟支架的濫用已經成為心血管病人最大的隱患。他也曾經以國內很多心血管病人背著超過3個心臟支架來炮轟過度醫療。
“我對這個過度治療現象深惡痛絕,我們浪費很多,無論是國家出錢,醫保出錢,自己出錢,這是巨大浪費,而且過度醫療不僅僅沒有效果,而且會帶來很嚴重的后果。”
胡大一說,現在支架做得過多,這是一個很嚴重的問題,在歐洲現在這種穩定病人,做支架的不到一半,只有4成多,中國接近8成。
胡大一教授認為,如果是用藥物可以控制的穩定病人,絕對不能胡亂使用心臟支架。
4.問診幾句就讓做CT,癌癥風險加大
濫檢查是過度醫療的又一特征。
北大人民醫院心臟中心主任胡大一說,現在不少醫生問診三句半,立刻就讓病人做CT、造影、核磁。
事實上,這些檢查的成本高、創傷大,還可能增加致癌的風險。看病、檢查、治療、用藥這整個就診流程下來,我們常常能聽到抱怨,“這個檢查反復做了好幾次”或者是“這個藥又開多了”。
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