以下是社保醫療保險報銷范圍的具體內容。
1、基本醫療保險藥品報銷
我國藥物種類主要可以分為甲類、乙類和丙類,甲類腰圍基本納入醫療保險基金給付范圍,按照一定的標準給予報銷;乙類藥物報銷80%,另外20%自負;丙類藥物為自負藥品,不予報銷。
以下藥品不在基本醫保報銷范圍:(1)主要起營養滋補作用的藥品;(2)部分可以入藥的動物及動物臟器,干(水)果類;(3)用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;(4)各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;(5)血液制品、蛋白類制品(特殊適應癥與急救、搶救除外);(6)社會保險行政部門規定基本醫療保險基金不予支付的其他藥品。
2、基本醫療保險診療項目報銷
基本醫療保險診療項目應符合以下條件:(1)臨床診療必須、安全有效、費用適宜;(2)由物價部門制定了收費標準;(3)由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內。
3、基本醫療服務設施報銷
基本醫療保險醫療服務設施費用的報銷涵蓋由定點醫療機構提供的,參保人員在接受診斷、治療和護理過程中所必須的生活服務設施,主要包括住院床位費或門(急)診留觀床位費。
二、醫療報銷二次報銷是什么意思
醫保二次報銷就是補充醫療保險報銷,六險中的補充醫療保險和和一般的醫保不一樣,因為醫保是社保里邊的保險內容,是國家福利政策,也是事業單位員工強制性繳納的,但補充醫療保險屬于不強制性的,而且社保不能報銷的,補充醫療保險就可以報銷,
首先要明白補充醫保和一般的醫保不一樣,補充醫療保險是沒有卡的,不能用卡直接去報銷,第二就是補充醫保的二次報銷是需要通過人工申報的程序。這說明了,如果大家要用到二次報銷的時候,就要在住院看病的時候把所有交費單據都保存好,這些都是二次報銷的憑證。
補充醫療保險的初衷也不是為了讓廣大群眾報銷的費用越多越好,而是在特殊情況時,家庭經濟能力有限,通過醫保還不能解決問題,那么二次報銷就可以發揮作用了。所以,并不是說醫保不能報銷的就用補充醫保來進行二次報銷。
三、醫保二次報銷比例標準是多少
按照規定,目前一個年度內首次使用基本醫療保險支付住院費用時,在職、退休人員起付線金額均為1300元。
第二次以及以后住院的醫療費用,起付標準按50%確定,為650元。一個年度內基本醫療保險統籌基金(住院費用)最高支付目前為7萬元。
退休人員的個人支付比例為在職職工個人支付比例的60%,但是起付標準以下的部分相同,全是由個人支付。住院報銷的標準與參保人員所住的醫療機構的級別有關。注意:門診、住院為兩個起付線。
醫保指社會醫療保險。社會醫療保險是國家和社會根據一定的,為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶;用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分,一部分劃入個人賬戶,一部分用于建立統籌基金。
具體醫保二次報銷標準以你所在地區的實際報銷金額為準。
醫療報銷總的來說就是藥品和住院醫療報銷,報銷范疇內分類很細,很多藥品在報銷時,都要核對患者得的是什么病,也就是在不在適應癥范圍內。而住院也不是都可以直接報銷,也有條件以及有限制額度的。
醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時,由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。如中國的公費醫療、勞保醫療。中國職工的醫療費用由國家、單位和個人共同負擔,以減輕企業負擔,避免浪費。醫療保險的范圍很廣,醫療費用則一般依照其醫療服務的特性來區分,主要包含醫生的門診費用、藥費、住院費用、護理費用、醫院雜費、手術費用、各種檢查費用等。醫療費用是病人為治病而發生的各種費用,它不僅包括醫生的醫療費和手術費,還包括住院、護理、醫院設備等的費用。醫療保險的報銷比例與范圍:1、門、急診醫療費用:在職職工年度內(1月1日~12月31日)符合基本醫療保險規定范圍的醫療費累計超過2000元以上部分。2、結算比例:合同期內派遣人員2000元以上部分報銷50%,個人自付50%;在一個年度內累計支付派遣人員門、急診報銷最高數額為2萬元。3、參保人員要妥善保管好在定點醫院就診的門診醫療單據(含大額以下部分的收據、處方底方等),作為醫療費用報銷憑證。4、三種特殊病的門診就醫:參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫時,由參保人就醫的二、三級定點醫院開據“疾病診斷證明”,并填寫《醫療保險特殊病種申報審批表》,報區醫保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫及取藥僅限在批準就診的定點醫院,不能到定點零售藥店購買。發生的醫療費符合門診特殊病規定范圍的,參照住院進行結算。5、住院醫療,醫保繳夠20年,才能享受退休后的醫保報銷。農村合作醫療保險報銷比例與范圍:1、門診補償:(1)村衛生室及村中心衛生室就診報銷60%,每次就診處方藥費限額10元,衛生院醫生臨時補液處方藥費限額50元。(2)鎮衛生院就診報銷40%,每次就診各項檢查費及手術費限額50元,處方藥費限額100元。(3)二級醫院就診報銷30%,每次就診各項檢查費及手術費限額50元,處方藥費限額200元。(4)三級醫院就診報銷20%,每次就診各項檢查費及手術費限額50元,處方藥費限額200元。(5)中藥發票附上處方每貼限額1元。(6)鎮級合作醫療門診補償年限額5000元。2、住院補償(1)報銷范圍:A、藥費:輔助檢查:心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術費(參照國家標準,超過1000元的按1000元報銷)。B、60周歲以上老人在興塔鎮衛生院住院,治療費和護理費每天補償10元,限額200元。(2)報銷比例:鎮衛生院報銷60%;二級醫院報銷40%。3、大病補償鎮風險基金補償:凡參加合作醫療的住院病人一次性或全年累計應報醫療費超過5000元以上分段補償,即5001-10000元補償65%,10001-18000元補償70%。
醫保報銷的報銷如下:
1、醫保戶要準備好住院、醫保報銷的材料:個人在出院前,主治醫師會開具相關的診斷書、病案單等等;
2、出院結賬:住院的發票清單一定要保存好;
3、將這些要報銷的內容材料拿到用戶所在地的醫保報銷機構去報銷;
4、醫保機構會對用戶提交的資料進行審查,確認無誤會將報銷金額匯入用戶賬戶內。
具體如下:
1、門診報銷:當醫保持卡人在定點醫院等機構進行就醫時,只需要按正常的順序刷卡就醫,表明個人已參與醫保繳納,等到就醫結束后就能使用醫保卡賬戶的余額或現金結算個人應該承擔的那部分,剩下部分則由醫保機構和醫院來承擔,完成相關的醫保報銷;
2、住院報銷:醫保持卡者在住院時,要先繳納住院押金,等到出院進行結算時,直接刷醫保卡,就會自動從一開始繳納的住院押金中扣掉個人需自費的部分,多退少補。有一點醫保持卡人需要知道,不同地區對住院的報銷比例是不同的。如果住院費用未達到當地的起付線時就需要個人進行承擔,若達到了就會由醫保來進行報銷。
醫保住院費報銷比例是:
1、醫療費用在1300元至3萬元之間的,報銷比例為85%;
2、醫療費用在3萬元至4萬元之間的,報銷比例為90%;
3、醫療費用在4萬元至10萬元之間的,報銷比例為95%;
4、醫療費用在10萬元至30萬元之間的,報銷比例為85%,住院報銷的起付線為1300元。
異地做手術醫保的報銷如下:
1、異地就醫醫院出具的出院小結、發票、用藥明細表;
2、本人身份證、醫保卡、單位出具的異地就醫證明,如不是企業參保則不需單位出具的異地就醫證明;
3、本地醫院出具的轉院證明,需主治醫師開證明,然后該主治醫師的科主任簽字,再到醫院醫保辦公室辦理轉院證明;
4、異地就醫回當地報銷比在當地就醫少報 10%,如沒有本地醫院出具的轉院證明則少報20%;
5、帶上以上資料到當地醫保處就可以辦理,基本當天就可以拿錢。
《中華人民共和國社會保險法》
第二十八條
符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用,按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。
1、如果是在職職工,到醫院的門診、急診看病后,2000元以上的醫療費用才可以報銷,報銷的比例是50%。 2、如果是70周歲以下的退休人員,1300元以上的費用可以報銷,報銷的比例是70%。 3、如果是70周歲以上的退休人員,1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。 4、住院的費用,2009年一個年度內首次使用 基本醫療保險 支付時,無論是在職人員還是退休人員,起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫療費用,起付標準按50%確定,就是650元。 5、而一個年度內基本醫療保險統籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬元。住院報銷的標準與參保人員所住的醫院級別有關,如住的是三級醫院,從起付標準到3萬元的費用,職工支付15%,也就是報銷85%;3萬元到4萬元的費用,職工支付10%,報銷90%;超過4萬元到最高支付限額部分的費用,則95%都可以報銷,職工只要支付5%。而退休人員個人支付的比例是在職(就是上述的)職工的60%,但起付標準以下的,都由個人支付。
法律客觀:《社會保險法》第二十八條
符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用,按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。
第三十條
下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在境外就醫的。
醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后,有權向第三人追償。
相關推薦: