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城鎮居民醫療保險報銷范圍包括哪些(城鎮居民醫療保險報銷范圍)

首頁 > 社保2024-04-15 22:07:04

城鄉居民基本醫療保險報銷范圍

城鄉居民基本醫療保險報銷范圍有門診醫療費用報銷、住院醫療費用報銷、慢性病醫療費用報銷、大病保險金報銷。

1、門診醫療費用報銷:城鄉居民基本醫療保險可以報銷門診醫療費用,包括掛號費、診療費、檢查費、化驗費、治療費、手術費等。但是,一些特殊醫療服務項目(如美容、性功能障礙治療等)不在報銷范圍內。

2、住院醫療費用報銷:城鄉居民基本醫療保險可以報銷住院醫療費用,包括床位費、護理費、藥品費、檢查費、化驗費、手術費等。但是,一些特殊醫療服務項目(如美容、性功能障礙治療等)不在報銷范圍內。

3、慢性病醫療費用報銷:城鄉居民基本醫療保險可以報銷慢性病的醫療費用,包括長期服藥、定期檢查等費用。但是,一些特殊的治療項目(如生物制劑治療等)不在報銷范圍內。

4、大病保險金報銷:城鄉居民基本醫療保險還可以獲得大病保險金的報銷。大病保險金是指針對某些高發、高危疾病,由政府設立的特別救助基金,用于幫助患者支付高額的醫療費用。

醫保特色:

1、大病保險:針對某些高發、高危疾病,設立特別救助基金,用于幫助患者支付高額的醫療費用。

2、門診慢性病管理:通過建立門診慢性病管理系統,對患有慢性病的患者進行長期管理和跟蹤服務,提高治療效果和生活質量。

3、家庭醫生簽約服務:通過與家庭醫生簽約服務,實現基層醫療服務的全面覆蓋,為參保人提供更加便捷和優質的醫療服務。

4、異地就醫直接結算:通過建立跨地區醫保結算機制,實現參保人在異地就醫時的直接結算,避免了重復報銷和經濟損失。

5、醫保支付方式改革:通過改革醫保支付方式,逐步推廣按病種付費、按人頭付費等新型支付方式,促進醫療服務質量提升和醫保費用控制。

以上內容參考:百度百科-城鄉居民基本醫療保險

城鎮居民醫療保險報銷范圍

法律主觀:

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。城鎮居民醫療保險和城鎮居民醫保是有所區別的。一、城鎮居民醫療保險報銷范圍參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的下列項目費用納入城鎮居民基本醫療保險基金報銷范圍:(一)住院治療的醫療費用;(二)急診留觀并轉入住院治療前7日內的醫療費用;(三)符合城鎮居民門診特殊病種規定的醫療費用;(四)符合規定的其他費用。二、城鎮醫療保險報銷流程首先到醫保定點的公立醫院進行住院治療→住院三個工作日內必須到醫院醫保辦公室登記備案→出院時到醫保辦公室開住院申批單,住院發票、明細清單、病歷。如果是外傷的話,還應到醫院醫保辦公室填寫外傷表并加蓋所住醫院的公章及投保單位的公章,寫好各人情況說明,投保單位情況說明或證明→到社會勞動保障局二樓辦公室報銷。報銷時城鎮居民醫療保險需要以上材料的原件,如果需要再進行商業險報銷的,請把以上材料全部再復印加蓋上醫院的章,以備報商業險用。如有新農村合作醫療的不能與城鎮居民醫療保險同時報,兩者只能報一處。如有商業險的,應先報城鎮居民醫療保險,再報商業險;如先報了商業險,那城鎮居民醫療保險不再給予報銷。三、不同住院的原因的醫療保險報銷流程1、生病住院:住院三日內,憑醫保卡或身份證、戶口薄等有效證件到醫院醫保辦公室辦理醫保聯網手續,出院時直接到醫院醫療保險辦公室辦理結算手續。2、發生外傷住院:住院三日內,憑醫保卡或身份證、戶口薄等有效證件到醫院醫保辦公室辦理醫保聯網手續,經市(區)醫療保險處稽查科調查后,符合醫保報銷規定的,出院時直接到醫院醫療保險辦公室辦理結算手續;未調查清楚或有異議的,出院后攜帶病歷、發票、結算單、本人建行存折復印件等所有證件去市醫療保險事業處進行調查,然后去城鎮居民醫療保險管理科進行報銷。3、發生門診意外傷害:治療終結后攜帶門診病歷、發票、本人建行存折復印件等所有證件去市醫療保險事業處進行調查,然后去城鎮居民醫療保險管理科進行報銷。

法律客觀:

《中華人民共和國 社會保險法 》第三十條下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍: (一)應當從 工傷保險 基金中支付的; (二)應當由第三人負擔的; (三)應當由公共衛生負擔的; (四)在境外就醫的。醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后,有權向第三人追償。

城鄉醫療保險報銷范圍

城鄉醫療保險報銷范圍,具體如下:
1、學生、兒童。在一個結算年度內,發生符合報銷范圍的18萬元以下醫療費用,三級醫院起付標準為500元,報銷比例為55%;二級醫院起付標準為300元,報銷比例為60%;一級醫院不設起付標準,報銷比例為65%。
2、年滿70周歲以上的老年人。在一個結算年度內,發生符合報銷范圍的10萬元以下醫療費,三級醫院起付標準為500元,報銷比例為50%;二級醫院起付標準為300元,報銷比例為60%;一級醫院不設起付標準,報銷比例為65%。
3、其他城鎮居民。在一個結算年度內,發生符合報銷范圍的10萬元以下的醫療費,三級醫院起付標準為500元,報銷比例為50%;二級醫院住院起付標準為300元,報銷比例為55%;一級醫院不設起付標準,報銷比例為60%。
城鎮居民醫療保險與職工醫保區別:
1、面對人群不同。城鎮職工醫保主要面向有工作單位或從事個體經濟的在職職工和退休人員。城鎮居民醫保主要面對具有城鎮戶籍的沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學生兒童及其他城鎮非從業人員;
2、繳費標準及來源不同。城鎮職工醫保由用人單位和職工個人共同繳納,不享受政府補貼。城鎮居民醫保繳費標準總體上低于職工醫保,在個人繳費基礎上政府給予適當補貼;
3、待遇標準不同。城鎮居民醫保由于籌資水平較低,醫療待遇標準總體上略低于職工醫保。
4、繳費要求不同。城鎮職工醫療保險設立最低繳費年限,達到繳費年限(男25年、女20年)的,退休后不再繳費即可享受基本醫療保險待遇;城鎮居民醫療保險不設立最低繳費年限,必須每年繳費,不繳費不享受待遇。
綜上所述,城鎮居民醫療保險面對的是沒有工作的居民、學生,這些人群不能辦理職工醫保,所以國家出臺了城鎮居民醫療保險制度對他們的醫療費用進行報銷,從而減輕他們的生活負擔。
【法律依據】:
《中華人民共和國社會保險法》 第二十三條
職工應當參加職工基本醫療保險,由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險,由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。

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