醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍主要包括基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)。基本醫(yī)保支付范圍涵蓋大部分常見(jiàn)疾病和醫(yī)療服務(wù)。大病保險(xiǎn)則是對(duì)基本醫(yī)保支付范圍之外的高額醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行保障，覆蓋多種罕見(jiàn)病和高發(fā)病種。

醫(yī)保統(tǒng)籌基金是指由國(guó)家和地方財(cái)政共同出資設(shè)立，用于支持醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)醫(yī)保基金資金的流轉(zhuǎn)。根據(jù)國(guó)家規(guī)定，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍主要包括基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)兩部分。基本醫(yī)保支付范圍覆蓋大部分常見(jiàn)疾病和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，具體包括門(mén)診、住院、基本藥物、常見(jiàn)疾病診療、個(gè)人基本醫(yī)療費(fèi)用等。而對(duì)于某些特殊疾病或高額治療費(fèi)用，則需要通過(guò)大病保險(xiǎn)來(lái)獲得相應(yīng)的保障。大病保險(xiǎn)是對(duì)基本醫(yī)保支付范圍之外的高額醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行保障，主要覆蓋多種罕見(jiàn)病和高發(fā)病種。例如癌癥、心臟病等需要進(jìn)行長(zhǎng)期治療和高額花費(fèi)的疾病。大病保險(xiǎn)本身也有一些限制條件，例如需要在特定醫(yī)院進(jìn)行治療、需要提供相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明材料等。需要注意的是，在醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)，一些服務(wù)項(xiàng)目可能會(huì)存在限制或者排除。例如美容整形、不必要的體檢、非法醫(yī)療行為等都不在支付范圍內(nèi)。因此，在就醫(yī)前建議先了解自己的醫(yī)保政策，避免不必要的經(jīng)濟(jì)損失。

如果在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)需要自費(fèi)補(bǔ)差價(jià)，這種差價(jià)是否可以從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中報(bào)銷？根據(jù)國(guó)家規(guī)定，醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)實(shí)行“先自付一部分、再由醫(yī)保基金報(bào)銷”的總額支付方式。即在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用中扣除個(gè)人負(fù)擔(dān)部分后，剩余部分由醫(yī)保基金進(jìn)行報(bào)銷。因此，個(gè)人自行支付的差價(jià)不屬于醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的組成部分，也不能從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中報(bào)銷。

醫(yī)保統(tǒng)籌基金作為一個(gè)重要的醫(yī)保支持資金，對(duì)于保障人民的醫(yī)療健康權(quán)益具有重要意義。本文對(duì)于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍進(jìn)行了詳細(xì)的分析和解讀，同時(shí)也解答了讀者的相關(guān)問(wèn)題。希望能夠?qū)Υ蠹伊私忉t(yī)保政策有所幫助。

【法律依據(jù)】：
《中華人民共和國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法》第二十三條 醫(yī)保基金實(shí)行總額支付原則。醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)后，按規(guī)定收取費(fèi)用，患者先自付一部分，剩余部分由參保人員、用人單位和醫(yī)保基金按規(guī)定負(fù)擔(dān)。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三者共同構(gòu)成我國(guó)基本醫(yī)療保障制度，覆蓋全體城鄉(xiāng)居民。其主要區(qū)別是覆蓋對(duì)象不同（也就是參保對(duì)象不同），籌資標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)費(fèi)來(lái)源、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)也不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位所有職工，經(jīng)費(fèi)來(lái)源主要由個(gè)人和單位繳納；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋城鎮(zhèn)居民，經(jīng)費(fèi)來(lái)源由個(gè)人繳納和財(cái)政補(bǔ)助；新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋農(nóng)村居民，經(jīng)費(fèi)來(lái)源由個(gè)人繳納和財(cái)政補(bǔ)助。按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，應(yīng)選擇其中一種參加并享受相應(yīng)的報(bào)銷待遇
職工醫(yī)保雖然繳費(fèi)的錢多，但是將來(lái)享受的保障利益高。
比如江蘇徐州這邊同樣是住院治療花費(fèi)1萬(wàn)元。
職工醫(yī)保去掉門(mén)檻費(fèi)可以報(bào)銷80%
職工醫(yī)保不限制醫(yī)院，可以在本市任一醫(yī)院就診。
居民醫(yī)保去掉門(mén)檻費(fèi)可以報(bào)銷50%
居民醫(yī)保在本社區(qū)醫(yī)院就診，對(duì)應(yīng)的可以選擇3家二級(jí)醫(yī)院就診。
新農(nóng)合去掉門(mén)檻費(fèi)用可以報(bào)銷30%
必須是城市指定的農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)院。

近日,宜昌市政府辦公室出臺(tái)《宜昌市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》(以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》),自2023年1月1日起實(shí)施。為讓市民進(jìn)一步了解政策,我們?cè)俅螌?duì)上述醫(yī)保政策進(jìn)行解讀。《細(xì)則》出臺(tái)的背景是什么?      2020年2月25日,中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2020〕5號(hào)),要求逐步將門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍,改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶,建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。2021年4月13日,國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)),明確了改革的總體要求、主要措施、組織實(shí)施等。2022年6月1日,省政府辦公廳印發(fā)了《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》(鄂政辦發(fā)〔2022〕25號(hào)),要求全省各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定,確保2022年9月底前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則,2022年年底前全面啟動(dòng)實(shí)施。      根據(jù)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署和省醫(yī)療保障局工作要求,為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,更好解決職工醫(yī)保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題,切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),市醫(yī)療保障局起草了《細(xì)則》,經(jīng)市政府審議發(fā)布實(shí)施。《細(xì)則》的出臺(tái)意味著什么?      這次制度改革的核心是門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用從原有的個(gè)人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式的轉(zhuǎn)變,有三個(gè)方面的意義:      一是保障模式發(fā)生了變化,補(bǔ)齊了我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診費(fèi)用保障的制度短板,由原有的積累式走向了互助共濟(jì)式;      二是提高基金使用效率,將沉淀的個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)實(shí)在在的基金投入,真正用于參保患者特別是老年人身上,用于對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付,通過(guò)制度“騰籠換鳥(niǎo)”,不新增繳費(fèi)、不增加用人單位和個(gè)人負(fù)擔(dān)的情況下實(shí)施制度轉(zhuǎn)軌,提升制度效能;      三是加大了對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的資源優(yōu)化配置,支持基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展和醫(yī)療資源利用。《細(xì)則》實(shí)施后參保職工待遇有什么重大變化?      可以報(bào)銷門(mén)診費(fèi)用。《細(xì)則》實(shí)施后,一個(gè)自然年度內(nèi),參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含異地)發(fā)生的屬于醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄范圍內(nèi)的普通門(mén)診(含急診)費(fèi)用,累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額以下的部分,由醫(yī)保基金按比例支付。      在職職工普通門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為500元,最高支付限額為2200元;退休人員普通門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為400元,普通門(mén)診統(tǒng)籌最高支付限額2600元。      在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室)發(fā)生的在職職工在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以內(nèi)的普通門(mén)診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用分別按照50%、65%、80%比例支付,退休人員分別按照60%、75%、90%比例支付。如果是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用,在上述對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上再提高5個(gè)百分點(diǎn)。哪些門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不納入職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍?      1.應(yīng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;      2.應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的;      3.應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;      4.在境外就醫(yī)的;      5.應(yīng)由門(mén)慢慢特病、“單獨(dú)支付”藥品、生育門(mén)診等支出的醫(yī)療費(fèi)用;      6.其他有關(guān)規(guī)定不予支付的項(xiàng)目費(fèi)用。職工個(gè)人賬戶會(huì)發(fā)生什么變化?      1.在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入本人個(gè)人賬戶,劃入標(biāo)準(zhǔn)按本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%確定;單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。      2.《細(xì)則》實(shí)施前已退休人員,個(gè)人賬戶統(tǒng)一按照70元/人·月標(biāo)準(zhǔn)劃入;《細(xì)則》實(shí)施后退休的人員,按照本地繳費(fèi)月數(shù)與實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)情況,按比例乘以70元/人·月,以新標(biāo)準(zhǔn)劃分個(gè)人賬戶。職工個(gè)人賬戶支付范圍是什么?      個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用,還可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

近日，天津市醫(yī)保局網(wǎng)站發(fā)布了《關(guān)于發(fā)布2023年度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)(急)診起付標(biāo)準(zhǔn)的通知》(公開(kāi)征求意見(jiàn)稿)(以下簡(jiǎn)稱《通知》)，公眾于12月8日18:00前可提出修改意見(jiàn)。      為啥調(diào)?怎么調(diào)?      明年醫(yī)保報(bào)銷有啥變化?      ↓↓一起來(lái)看↓↓      據(jù)《通知》起草情況說(shuō)明中政策背景介紹，職工醫(yī)保在職人員門(mén)(急)診起付標(biāo)準(zhǔn)按照上一年度公布的我市職工年平均工資的1%左右確定。2021年度我市職工年平均工資為89736元。      《通知》主要明確，2023年職工醫(yī)保門(mén)(急)診起付標(biāo)準(zhǔn)在職人員、70周歲以下和70周歲(含)以上退休人員分別為900元、800元、750元。      自2023年1月1日起，提高職工醫(yī)保報(bào)銷待遇:參保人員門(mén)(急)診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入職工大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍;提高職工大病保險(xiǎn)各費(fèi)用段報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。      關(guān)于發(fā)布2023年度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)      門(mén)(急)診起付標(biāo)準(zhǔn)的通知      根據(jù)《天津市人民政府辦公廳關(guān)于健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障制度實(shí)施辦法的通知》(津政辦規(guī)〔2021〕16號(hào))，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下:      2023年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)(急)診起付標(biāo)準(zhǔn)在職人員為900元、70周歲以下退休人員為800元、70周歲(含)以上退休人員為750元。

      政策解讀      一、什么是職工醫(yī)保門(mén)(急)診起付標(biāo)準(zhǔn)?      職工醫(yī)保門(mén)(急)診起付標(biāo)準(zhǔn)，俗稱“起付線”。職工醫(yī)保參保人員門(mén)(急)診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，自己要先承擔(dān)一部分后，醫(yī)保基金才按規(guī)定比例報(bào)銷。個(gè)人先負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，就是門(mén)(急)診“起付線”。      二、2022年我市職工醫(yī)保門(mén)(急)診起付標(biāo)準(zhǔn)是多少?在全國(guó)處于什么水平?      2022年我市職工醫(yī)保門(mén)(急)診起付標(biāo)準(zhǔn)在職人員、70周歲以下和70周歲(含)以上退休人員分別為800元、700元和650元。與北京、上海等已經(jīng)實(shí)行普通門(mén)診報(bào)銷的相關(guān)省市相比，我市職工醫(yī)保門(mén)(急)診起付標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較低。      三、為什么要調(diào)整我市職工醫(yī)保門(mén)(急)診起付標(biāo)準(zhǔn)?      根據(jù)《天津市人民政府辦公廳關(guān)于健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障制度實(shí)施辦法的通知》，我市職工醫(yī)保在職人員門(mén)(急)診起付標(biāo)準(zhǔn)按照上一年度公布的我市職工年平均工資的1%左右確定，建立起職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。這次調(diào)整并發(fā)布2023年起付標(biāo)準(zhǔn)，是貫徹落實(shí)市人民政府相關(guān)規(guī)定的工作舉措，并有利于發(fā)揮起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷“第一關(guān)”作用，引導(dǎo)門(mén)診合理醫(yī)療消費(fèi)，防止欺詐騙保。      四、2023年職工醫(yī)保門(mén)(急)診報(bào)銷待遇有什么新變化嗎?      自2023年1月1日起，職工醫(yī)保門(mén)(急)診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用將納入職工大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。即，職工醫(yī)保門(mén)(急)診最高支付限額(9000元)以下醫(yī)保報(bào)銷后費(fèi)用和以上個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，可由職工大病保險(xiǎn)按規(guī)定進(jìn)行“二次”報(bào)銷。      五、2023年職工醫(yī)保住院報(bào)銷待遇有什么新變化嗎?      自2023年1月1日起，提高職工大病保險(xiǎn)各費(fèi)用段報(bào)銷比例5個(gè)百分點(diǎn)，即，起付標(biāo)準(zhǔn)至10萬(wàn)(含)、10萬(wàn)至20萬(wàn)(含)、20萬(wàn)至30萬(wàn)(含)報(bào)銷比例由60%、65%、70%調(diào)整為65%、70%、75%，進(jìn)一步減輕參保群眾大病、重病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧、返貧風(fēng)險(xiǎn)。      起草說(shuō)明      現(xiàn)就《關(guān)于發(fā)布2023年度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)(急)診起付標(biāo)準(zhǔn)的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)起草情況說(shuō)明如下:      一、政策背景      《天津市人民政府辦公廳關(guān)于健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障制度實(shí)施辦法的通知》(津政辦規(guī)〔2021〕16號(hào))規(guī)定，職工醫(yī)保在職人員門(mén)(急)診起付標(biāo)準(zhǔn)按照上一年度公布的我市職工年平均工資的1%左右確定，70周歲以下和70周歲(含)以上退休人員的門(mén)(急)診起付標(biāo)準(zhǔn)，分別較在職人員降低100元和150元。2022年在職人員、70周歲以下和70周歲(含)以上退休人員的門(mén)(急)診起付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)為800元、700元和650元;以后年度，由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局按年度確定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后發(fā)布。同時(shí)，根據(jù)《市人社局 市醫(yī)保局 市稅務(wù)局關(guān)于公布2021年度全市職工平均工資及2022年度工資福利待遇標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)問(wèn)題的通知》(津人社局發(fā)〔2022〕19號(hào))，2021年度我市職工年平均工資為89736元。      二、《通知》主要內(nèi)容      綜合市人民政府文件規(guī)定和本市職工年平均工資情況，《通知》主要明確，2023年職工醫(yī)保門(mén)(急)診起付標(biāo)準(zhǔn)在職人員、70周歲以下和70周歲(含)以上退休人員分別為900元、800元、750元。      三、需要說(shuō)明的其他事項(xiàng)      根據(jù)《市醫(yī)保局等四部門(mén)關(guān)于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(津醫(yī)保局發(fā)〔2022〕61號(hào))，自2023年1月1日起，提高職工醫(yī)保報(bào)銷待遇。一方面，參保人員門(mén)(急)診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入職工大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。另一方面，提高職工大病保險(xiǎn)各費(fèi)用段報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，進(jìn)一步減輕參保群眾看病就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧、返貧。      公眾可在2022年12月8日18:00前，通過(guò)以下方式提出修改意見(jiàn):      電子郵件反饋意見(jiàn)請(qǐng)發(fā)至:[email protected]      信函方式反饋意見(jiàn)，請(qǐng)郵寄至:天津市南開(kāi)區(qū)咸陽(yáng)路81號(hào)待遇保障處，并在信封上注明“職工醫(yī)保征求意見(jiàn)”字樣。