醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍主要包括基本醫(yī)保和大病保險?；踞t(yī)保支付范圍涵蓋大部分常見疾病和醫(yī)療服務。大病保險則是對基本醫(yī)保支付范圍之外的高額醫(yī)藥費用進行保障，覆蓋多種罕見病和高發(fā)病種。

醫(yī)保統(tǒng)籌基金是指由國家和地方財政共同出資設立，用于支持醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)醫(yī)?；鹳Y金的流轉(zhuǎn)。根據(jù)國家規(guī)定，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍主要包括基本醫(yī)保和大病保險兩部分。基本醫(yī)保支付范圍覆蓋大部分常見疾病和醫(yī)療服務項目，具體包括門診、住院、基本藥物、常見疾病診療、個人基本醫(yī)療費用等。而對于某些特殊疾病或高額治療費用，則需要通過大病保險來獲得相應的保障。大病保險是對基本醫(yī)保支付范圍之外的高額醫(yī)藥費用進行保障，主要覆蓋多種罕見病和高發(fā)病種。例如癌癥、心臟病等需要進行長期治療和高額花費的疾病。大病保險本身也有一些限制條件，例如需要在特定醫(yī)院進行治療、需要提供相應的醫(yī)學證明材料等。需要注意的是，在醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)，一些服務項目可能會存在限制或者排除。例如美容整形、不必要的體檢、非法醫(yī)療行為等都不在支付范圍內(nèi)。因此，在就醫(yī)前建議先了解自己的醫(yī)保政策，避免不必要的經(jīng)濟損失。

如果在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療服務需要自費補差價，這種差價是否可以從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中報銷？根據(jù)國家規(guī)定，醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療服務應當實行“先自付一部分、再由醫(yī)保基金報銷”的總額支付方式。即在醫(yī)療服務費用中扣除個人負擔部分后，剩余部分由醫(yī)保基金進行報銷。因此，個人自行支付的差價不屬于醫(yī)療服務費用的組成部分，也不能從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中報銷。

醫(yī)保統(tǒng)籌基金作為一個重要的醫(yī)保支持資金，對于保障人民的醫(yī)療健康權(quán)益具有重要意義。本文對于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍進行了詳細的分析和解讀，同時也解答了讀者的相關(guān)問題。希望能夠?qū)Υ蠹伊私忉t(yī)保政策有所幫助。

【法律依據(jù)】：
《中華人民共和國醫(yī)療保險法》第二十三條 醫(yī)?；饘嵭锌傤~支付原則。醫(yī)院提供醫(yī)療服務后，按規(guī)定收取費用，患者先自付一部分，剩余部分由參保人員、用人單位和醫(yī)?；鸢匆?guī)定負擔。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三者共同構(gòu)成我國基本醫(yī)療保障制度，覆蓋全體城鄉(xiāng)居民。其主要區(qū)別是覆蓋對象不同（也就是參保對象不同），籌資標準、經(jīng)費來源、補償標準也不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋國家機關(guān)、企事業(yè)單位所有職工，經(jīng)費來源主要由個人和單位繳納；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋城鎮(zhèn)居民，經(jīng)費來源由個人繳納和財政補助；新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋農(nóng)村居民，經(jīng)費來源由個人繳納和財政補助。按國家有關(guān)規(guī)定，應選擇其中一種參加并享受相應的報銷待遇
職工醫(yī)保雖然繳費的錢多，但是將來享受的保障利益高。
比如江蘇徐州這邊同樣是住院治療花費1萬元。
職工醫(yī)保去掉門檻費可以報銷80%
職工醫(yī)保不限制醫(yī)院，可以在本市任一醫(yī)院就診。
居民醫(yī)保去掉門檻費可以報銷50%
居民醫(yī)保在本社區(qū)醫(yī)院就診，對應的可以選擇3家二級醫(yī)院就診。
新農(nóng)合去掉門檻費用可以報銷30%
必須是城市指定的農(nóng)村合作醫(yī)療機構(gòu)定點醫(yī)院。

近日,宜昌市政府辦公室出臺《宜昌市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》(以下簡稱《細則》),自2023年1月1日起實施。為讓市民進一步了解政策,我們再次對上述醫(yī)保政策進行解讀?！都殑t》出臺的背景是什么?      2020年2月25日,中共中央、國務院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號),要求逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍,改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶,建立健全門診共濟保障機制。2021年4月13日,國務院辦公廳出臺了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號),明確了改革的總體要求、主要措施、組織實施等。2022年6月1日,省政府辦公廳印發(fā)了《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》(鄂政辦發(fā)〔2022〕25號),要求全省各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實際進一步明確和細化政策規(guī)定,確保2022年9月底前出臺實施細則,2022年年底前全面啟動實施。      根據(jù)黨中央、國務院決策部署和省醫(yī)療保障局工作要求,為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度,更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題,切實減輕其醫(yī)療費用負擔,市醫(yī)療保障局起草了《細則》,經(jīng)市政府審議發(fā)布實施?！都殑t》的出臺意味著什么?      這次制度改革的核心是門診醫(yī)療費用從原有的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式的轉(zhuǎn)變,有三個方面的意義:      一是保障模式發(fā)生了變化,補齊了我國基本醫(yī)療保險門診費用保障的制度短板,由原有的積累式走向了互助共濟式;      二是提高基金使用效率,將沉淀的個人賬戶累計結(jié)余轉(zhuǎn)變?yōu)閷崒嵲谠诘幕鹜度?真正用于參?；颊咛貏e是老年人身上,用于對醫(yī)療服務的支付,通過制度“騰籠換鳥”,不新增繳費、不增加用人單位和個人負擔的情況下實施制度轉(zhuǎn)軌,提升制度效能;      三是加大了對基層醫(yī)療服務的資源優(yōu)化配置,支持基層醫(yī)療服務機構(gòu)的發(fā)展和醫(yī)療資源利用。《細則》實施后參保職工待遇有什么重大變化?      可以報銷門診費用?！都殑t》實施后,一個自然年度內(nèi),參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)(含異地)發(fā)生的屬于醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄范圍內(nèi)的普通門診(含急診)費用,累計起付標準以上至最高限額以下的部分,由醫(yī)保基金按比例支付。      在職職工普通門診統(tǒng)籌起付標準為500元,最高支付限額為2200元;退休人員普通門診統(tǒng)籌起付標準為400元,普通門診統(tǒng)籌最高支付限額2600元。      在三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)(含診所、社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室)發(fā)生的在職職工在起付標準以上、最高支付限額以內(nèi)的普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用分別按照50%、65%、80%比例支付,退休人員分別按照60%、75%、90%比例支付。如果是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診費用,在上述對應標準的基礎上再提高5個百分點。哪些門診醫(yī)療費用不納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付范圍?      1.應從工傷保險基金中支付的;      2.應由第三人負擔的;      3.應由公共衛(wèi)生負擔的;      4.在境外就醫(yī)的;      5.應由門慢慢特病、“單獨支付”藥品、生育門診等支出的醫(yī)療費用;      6.其他有關(guān)規(guī)定不予支付的項目費用。職工個人賬戶會發(fā)生什么變化?      1.在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入本人個人賬戶,劃入標準按本人參保繳費基數(shù)的2%確定;單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。      2.《細則》實施前已退休人員,個人賬戶統(tǒng)一按照70元/人·月標準劃入;《細則》實施后退休的人員,按照本地繳費月數(shù)與實際繳費月數(shù)情況,按比例乘以70元/人·月,以新標準劃分個人賬戶。職工個人賬戶支付范圍是什么?      個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用,還可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用;參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

近日，天津市醫(yī)保局網(wǎng)站發(fā)布了《關(guān)于發(fā)布2023年度職工基本醫(yī)療保險門(急)診起付標準的通知》(公開征求意見稿)(以下簡稱《通知》)，公眾于12月8日18:00前可提出修改意見。      為啥調(diào)?怎么調(diào)?      明年醫(yī)保報銷有啥變化?      ↓↓一起來看↓↓      據(jù)《通知》起草情況說明中政策背景介紹，職工醫(yī)保在職人員門(急)診起付標準按照上一年度公布的我市職工年平均工資的1%左右確定。2021年度我市職工年平均工資為89736元。      《通知》主要明確，2023年職工醫(yī)保門(急)診起付標準在職人員、70周歲以下和70周歲(含)以上退休人員分別為900元、800元、750元。      自2023年1月1日起，提高職工醫(yī)保報銷待遇:參保人員門(急)診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)個人負擔的醫(yī)療費用納入職工大病保險報銷范圍;提高職工大病保險各費用段報銷比例提高5個百分點。      關(guān)于發(fā)布2023年度職工基本醫(yī)療保險      門(急)診起付標準的通知      根據(jù)《天津市人民政府辦公廳關(guān)于健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障制度實施辦法的通知》(津政辦規(guī)〔2021〕16號)，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下:      2023年職工基本醫(yī)療保險門(急)診起付標準在職人員為900元、70周歲以下退休人員為800元、70周歲(含)以上退休人員為750元。

      政策解讀      一、什么是職工醫(yī)保門(急)診起付標準?      職工醫(yī)保門(急)診起付標準，俗稱“起付線”。職工醫(yī)保參保人員門(急)診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，自己要先承擔一部分后，醫(yī)?；鸩虐匆?guī)定比例報銷。個人先負擔的醫(yī)療費用標準，就是門(急)診“起付線”。      二、2022年我市職工醫(yī)保門(急)診起付標準是多少?在全國處于什么水平?      2022年我市職工醫(yī)保門(急)診起付標準在職人員、70周歲以下和70周歲(含)以上退休人員分別為800元、700元和650元。與北京、上海等已經(jīng)實行普通門診報銷的相關(guān)省市相比，我市職工醫(yī)保門(急)診起付標準相對較低。      三、為什么要調(diào)整我市職工醫(yī)保門(急)診起付標準?      根據(jù)《天津市人民政府辦公廳關(guān)于健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障制度實施辦法的通知》，我市職工醫(yī)保在職人員門(急)診起付標準按照上一年度公布的我市職工年平均工資的1%左右確定，建立起職工醫(yī)保起付標準動態(tài)調(diào)整機制。這次調(diào)整并發(fā)布2023年起付標準，是貫徹落實市人民政府相關(guān)規(guī)定的工作舉措，并有利于發(fā)揮起付標準報銷“第一關(guān)”作用，引導門診合理醫(yī)療消費，防止欺詐騙保。      四、2023年職工醫(yī)保門(急)診報銷待遇有什么新變化嗎?      自2023年1月1日起，職工醫(yī)保門(急)診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)個人負擔的醫(yī)療費用將納入職工大病保險報銷范圍。即，職工醫(yī)保門(急)診最高支付限額(9000元)以下醫(yī)保報銷后費用和以上個人負擔的醫(yī)療費用，可由職工大病保險按規(guī)定進行“二次”報銷。      五、2023年職工醫(yī)保住院報銷待遇有什么新變化嗎?      自2023年1月1日起，提高職工大病保險各費用段報銷比例5個百分點，即，起付標準至10萬(含)、10萬至20萬(含)、20萬至30萬(含)報銷比例由60%、65%、70%調(diào)整為65%、70%、75%，進一步減輕參保群眾大病、重病醫(yī)療費用負擔，防范因病致貧、返貧風險。      起草說明      現(xiàn)就《關(guān)于發(fā)布2023年度職工基本醫(yī)療保險門(急)診起付標準的通知》(以下簡稱《通知》)起草情況說明如下:      一、政策背景      《天津市人民政府辦公廳關(guān)于健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障制度實施辦法的通知》(津政辦規(guī)〔2021〕16號)規(guī)定，職工醫(yī)保在職人員門(急)診起付標準按照上一年度公布的我市職工年平均工資的1%左右確定，70周歲以下和70周歲(含)以上退休人員的門(急)診起付標準，分別較在職人員降低100元和150元。2022年在職人員、70周歲以下和70周歲(含)以上退休人員的門(急)診起付標準繼續(xù)為800元、700元和650元;以后年度，由市醫(yī)療保障局會同市財政局按年度確定，報市人民政府批準后發(fā)布。同時，根據(jù)《市人社局 市醫(yī)保局 市稅務局關(guān)于公布2021年度全市職工平均工資及2022年度工資福利待遇標準等有關(guān)問題的通知》(津人社局發(fā)〔2022〕19號)，2021年度我市職工年平均工資為89736元。      二、《通知》主要內(nèi)容      綜合市人民政府文件規(guī)定和本市職工年平均工資情況，《通知》主要明確，2023年職工醫(yī)保門(急)診起付標準在職人員、70周歲以下和70周歲(含)以上退休人員分別為900元、800元、750元。      三、需要說明的其他事項      根據(jù)《市醫(yī)保局等四部門關(guān)于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(津醫(yī)保局發(fā)〔2022〕61號)，自2023年1月1日起，提高職工醫(yī)保報銷待遇。一方面，參保人員門(急)診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)個人負擔的醫(yī)療費用納入職工大病保險報銷范圍。另一方面，提高職工大病保險各費用段報銷比例提高5個百分點，進一步減輕參保群眾看病就醫(yī)醫(yī)療費用負擔，防止因病致貧、返貧。      公眾可在2022年12月8日18:00前，通過以下方式提出修改意見:      電子郵件反饋意見請發(fā)至:[email protected]      信函方式反饋意見，請郵寄至:天津市南開區(qū)咸陽路81號待遇保障處，并在信封上注明“職工醫(yī)保征求意見”字樣。