法律分析:一般情況下,每個參保人員可以選擇4個醫保定點醫院,其中包括1個必選的社區醫院,可以選擇離家較近的醫院或者綜合性三甲醫院。醫療定點醫院變更,因為搬家、轉換工作等原因需要變更醫保定點醫療機構的,需要滿一年以后通過社保中心進行變更,變更次月即可生效。
法律依據:《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》
第四條 統籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫?;鹗罩?、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃等確定本統籌地區定點醫療服務的資源配置。
第五條 以下取得醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的醫療機構,以及經軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保定點:
(一)綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、??漆t院、康復醫院;
(二)??萍膊》乐卧海ㄋ?、站)、婦幼保健院;
(三)社區衛生服務中心(站)、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所(站)、村衛生室(所);
(四)獨立設置的急救中心;
(五)安寧療護中心、血液透析中心、護理院;
(六)養老機構內設的醫療機構。
互聯網醫院可依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議,其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付范圍的相關費用,由統籌地區經辦機構與其所依托的實體醫療機構按規定進行結算。
第六條 申請醫保定點的醫療機構應當同時具備以下基本條件:
(一)正式運營至少3個月;
(二)至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫(專長)醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師;
(三)主要負責人負責醫保工作,配備專(兼)職醫保管理人員;100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門,安排專職工作人員;
(四)具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等;
(五)具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準,實現與醫保信息系統有效對接,按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息,為參保人員提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫,按規定使用國家統一的醫保編碼;
(六)符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
第七條 醫療機構向統籌地區經辦機構提出醫保定點申請,至少提供以下材料:
(一)定點醫療機構申請表;
(二)醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照復印件;
(三)與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度文本;
(四)與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料;
(五)納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告;
(六)省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。
第八條 醫療機構提出定點申請,統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的,經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構補充。
醫??ǘ紩壎c醫院,那每個人最多能選擇幾個定點醫院?怎么選?選擇依據是什么?為什么非要選擇定點醫院呢?醫保政策具體規定如下:基本醫療保險實行定點醫療機構管理,允許參保人員在獲得定點資格的醫療機構范圍內提出個人就醫定點醫療機構的選擇意向,在很大程度上為參保人員就醫提供了方便。在參保人員選擇就醫定點醫療機構時,不僅兼顧了綜合與???、中醫與西醫、基層與高級的需要;而且,還從數量上擴大了參保人員選擇個人就醫定點醫療機構的權利,并允許參保人員根據病情提出定點醫療機構更換意向。具體規定有以下三方面:一是獲得定點資格的??漆t療機構和中醫醫療機構,可作為統籌地區全體參保人員的定點醫療機構;二是除獲得定點資格的??漆t療機構和中醫醫療機構外,參保人員還可再選擇3至5家不同層次的醫療機構,有管理能力的統籌地區參保人員選擇的數量還可擴大;三是1年后參保人員對選定的定點醫療機構還可在提出更改要求。怎么選擇定點醫院?醫保手冊主要是做定點醫院控制。按照“就近就醫,方便管理”的原則,每個人原則上可在單位和居住地所在區、縣的基本醫療保險定點醫療機構范圍內任意選擇4家醫療機構就醫,其中必須有1家基層定點醫療機構(含社區衛生服務中心和站、廠礦高校內設醫療機構)。凡是在“醫院等級”里標注是“一級”和“其他”的定點醫院,一律是基層醫療定點醫院。醫保手冊共五家醫院(4+1),是可以選擇四家定點醫院(其中必須有一家基層社區醫院),還可以選擇一家社區服務站。注意,這第5家是社區服務站,只是社區醫院開設的一個服務點,不是社區醫院本身。一般情況下,選擇四家定點醫院即可。為什么允許參保人員自由選擇定點醫院?定點醫療機構管理中允許參保人員選擇定點,主要是為了增強需方主導競爭的能力。由于醫療服務市場供需雙方信息的不對稱,醫療服務市場具有很強的供方壟斷性。在定點醫療機構管理中,必須要在醫療服務領域引進需方主導的競爭機制,不僅要在醫療機構之間形成競爭,而且在醫療機構和藥店之間也要形成競爭。如果不形成競爭,醫療服務的水平和質量就上不去,醫療服務的成本也降不下來。過去公費、勞保醫療管理中實行的合同醫院,雖然也是一種定點管理,但職工就醫的定點醫療機構是由各用人單位選擇,職工沒有任何的選擇權,反而強化和鞏固了合同的“壟斷”地位。隨著我國衛生事業的發展,人們對醫療服務的需求也呈多樣化、多層次發展的趨勢,人們不僅重視醫療服務的質量,而且對醫療服務價格就醫的環境和服務的態度更加重視。在基本醫療保險定點醫療機構管理中,病人雖不能選擇獲得什么樣的醫療服務,但可以在定點范圍內自主選擇就醫的醫療機構,選擇提供服務的醫生。這樣,如果醫療機構提供的服務不能滿足病人需要,費用過高,質量不好,就診不方便或服務態度不好,參保人員就可另進其它醫療機構的“大門”以獲取滿意的服務。這將促進醫療機構全方位提高服務質量,改善服務態度和就診條件,降低和控制醫療成本,吸引參保人員就醫。
法律客觀:廣州新社保年度如何辦理門診選點、改點手續:一、新社保年度參保人是否都要重新辦理門診選點手續?不一定。原來已辦理了選點手續,如果參保人新社保年度不打算更改原選定醫院的,只需在原選定醫院繼續進行普通門(急)診就醫,結算時就確認了該醫院為新年度門診選定醫院;如果參保人在新社保年度想更改選定醫院的,則需要辦理選點。二、從未辦理門診選點,那么新年度首次申辦門診選點應如何辦理呢?如果是首次申辦門診選點的,參保人可持近期正面免冠一寸彩色照片一張、就醫憑證到擬選定醫院首次進行普通門(急)診就醫時辦理確認選定醫療機構手續。具體流程為:參保人或其監護人憑參保人就醫憑證在定點醫院領取《廣州市社會醫療保險參保人門診醫療待遇登記卡》(以下簡稱《登記卡》),如實填寫后貼于門診病歷上,定點醫院同時在醫療保險信息系統上為參保人辦理選點及確認手續(參保人欠繳醫保費期間不予辦理選點手續)。三、新社保年度,未在原選定醫院進行普通門(急)診就醫的,該如何辦理改點手續呢?新社保年度參保人未在原選定醫院門診就醫記賬結算的,可到新選定醫院辦理改點登記,或直接到醫保經辦機構服務前臺辦理改點。四、新社保年度,已在原選定醫院進行了普通門(急)診就醫,但又想改選其他醫院的,該如何辦理改點呢?如果新社保年度,就是自2012年7月1日起,參保人在原選定醫院進行了門診記賬就醫的,醫保系統會默認參保人確認原門診選定醫院為新社保年度的門診選定醫院。這種情形如果需要改選其他醫院的,必須符合如下條件方可改點:參保人發生戶口遷移、居住地變化、工作單位流動,或者因定點醫院資格變化等情形需變更“選定醫院”。參保人須持就醫憑證、《登記卡》及以上變動情形的有關資料到市醫保局任一分局或兩區兩市醫保經辦機構辦理變更手續。選點變更即時起生效,參保人可按規定在新選定的醫院享受普通門診統籌待遇。特別提示:如果新社保年度希望改點又不具備上面提到的特殊情形的參保人,就不要去原選定醫院辦理門診就醫(去了也不要門診記賬)。附:廣州市醫保局各分局及兩區兩市醫保經辦機構地址廣州市醫療保險服務管理局越秀分局越秀區梅東路28號4-6樓廣州市醫療保險服務管理局海珠分局海珠區新港西路千禧一街2-4號首層廣州市醫療保險服務管理局荔灣分局荔灣區花地大道中89號芳村金融大廈二樓廣州市醫療保險服務管理局天河分局天河區龍口東路358號天誠廣場二樓廣州市醫療保險服務管理局白云分局白云區景云路38號首層自編05號廣州市醫療保險服務管理局黃埔分局黃埔區大沙東路311號二樓廣州市醫療保險服務管理局南沙分局南沙區環市大道中17號三樓廣州市醫療保險服務管理局蘿崗分局廣州經濟技術開發區志誠大道331號花都區醫保辦花都區公益大道蘭花路人力資源和社會保障局大院內番禺區醫保辦番禺區市橋街平康路48號3號樓5樓從化市醫保中心從化市新城東路54號增城市醫保中心增城市荔城街荔興路18號廣發銀行5-6樓醫保中心
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