法律分析:一般情況下,每個參保人員可以選擇4個醫(yī)保定點醫(yī)院,其中包括1個必選的社區(qū)醫(yī)院,可以選擇離家較近的醫(yī)院或者綜合性三甲醫(yī)院。醫(yī)療定點醫(yī)院變更,因為搬家、轉換工作等原因需要變更醫(yī)保定點醫(yī)療機構的,需要滿一年以后通過社保中心進行變更,變更次月即可生效。
法律依據:《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》
第四條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫(yī)保基金收支、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構設置規(guī)劃等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療服務的資源配置。
第五條 以下取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機構,以及經軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫(yī)療機構可申請醫(yī)保定點:
(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復醫(yī)院;
(二)專科疾病防治院(所、站)、婦幼保健院;
(三)社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所(站)、村衛(wèi)生室(所);
(四)獨立設置的急救中心;
(五)安寧療護中心、血液透析中心、護理院;
(六)養(yǎng)老機構內設的醫(yī)療機構。
互聯(lián)網醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構申請簽訂補充協(xié)議,其提供的醫(yī)療服務所產生的符合醫(yī)保支付范圍的相關費用,由統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構與其所依托的實體醫(yī)療機構按規(guī)定進行結算。
第六條 申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構應當同時具備以下基本條件:
(一)正式運營至少3個月;
(二)至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)(專長)醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構的醫(yī)師;
(三)主要負責人負責醫(yī)保工作,配備專(兼)職醫(yī)保管理人員;100張床位以上的醫(yī)療機構應設內部醫(yī)保管理部門,安排專職工作人員;
(四)具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質量安全核心制度等;
(五)具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術和接口標準,實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接,按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關信息,為參保人員提供直接聯(lián)網結算。設立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎數(shù)據庫,按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼;
(六)符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第七條 醫(yī)療機構向統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構提出醫(yī)保定點申請,至少提供以下材料:
(一)定點醫(yī)療機構申請表;
(二)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證照復印件;
(三)與醫(yī)保政策對應的內部管理制度和財務制度文本;
(四)與醫(yī)保有關的醫(yī)療機構信息系統(tǒng)相關材料;
(五)納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告;
(六)省級醫(yī)療保障行政部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料。
第八條 醫(yī)療機構提出定點申請,統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的,經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫(yī)療機構補充。
醫(yī)保卡都會捆綁定點醫(yī)院,那每個人最多能選擇幾個定點醫(yī)院?怎么選?選擇依據是什么?為什么非要選擇定點醫(yī)院呢?醫(yī)保政策具體規(guī)定如下:基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構管理,允許參保人員在獲得定點資格的醫(yī)療機構范圍內提出個人就醫(yī)定點醫(yī)療機構的選擇意向,在很大程度上為參保人員就醫(yī)提供了方便。在參保人員選擇就醫(yī)定點醫(yī)療機構時,不僅兼顧了綜合與專科、中醫(yī)與西醫(yī)、基層與高級的需要;而且,還從數(shù)量上擴大了參保人員選擇個人就醫(yī)定點醫(yī)療機構的權利,并允許參保人員根據病情提出定點醫(yī)療機構更換意向。具體規(guī)定有以下三方面:一是獲得定點資格的專科醫(yī)療機構和中醫(yī)醫(yī)療機構,可作為統(tǒng)籌地區(qū)全體參保人員的定點醫(yī)療機構;二是除獲得定點資格的專科醫(yī)療機構和中醫(yī)醫(yī)療機構外,參保人員還可再選擇3至5家不同層次的醫(yī)療機構,有管理能力的統(tǒng)籌地區(qū)參保人員選擇的數(shù)量還可擴大;三是1年后參保人員對選定的定點醫(yī)療機構還可在提出更改要求。怎么選擇定點醫(yī)院?醫(yī)保手冊主要是做定點醫(yī)院控制。按照“就近就醫(yī),方便管理”的原則,每個人原則上可在單位和居住地所在區(qū)、縣的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構范圍內任意選擇4家醫(yī)療機構就醫(yī),其中必須有1家基層定點醫(yī)療機構(含社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站、廠礦高校內設醫(yī)療機構)。凡是在“醫(yī)院等級”里標注是“一級”和“其他”的定點醫(yī)院,一律是基層醫(yī)療定點醫(yī)院。醫(yī)保手冊共五家醫(yī)院(4+1),是可以選擇四家定點醫(yī)院(其中必須有一家基層社區(qū)醫(yī)院),還可以選擇一家社區(qū)服務站。注意,這第5家是社區(qū)服務站,只是社區(qū)醫(yī)院開設的一個服務點,不是社區(qū)醫(yī)院本身。一般情況下,選擇四家定點醫(yī)院即可。為什么允許參保人員自由選擇定點醫(yī)院?定點醫(yī)療機構管理中允許參保人員選擇定點,主要是為了增強需方主導競爭的能力。由于醫(yī)療服務市場供需雙方信息的不對稱,醫(yī)療服務市場具有很強的供方壟斷性。在定點醫(yī)療機構管理中,必須要在醫(yī)療服務領域引進需方主導的競爭機制,不僅要在醫(yī)療機構之間形成競爭,而且在醫(yī)療機構和藥店之間也要形成競爭。如果不形成競爭,醫(yī)療服務的水平和質量就上不去,醫(yī)療服務的成本也降不下來。過去公費、勞保醫(yī)療管理中實行的合同醫(yī)院,雖然也是一種定點管理,但職工就醫(yī)的定點醫(yī)療機構是由各用人單位選擇,職工沒有任何的選擇權,反而強化和鞏固了合同的“壟斷”地位。隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,人們對醫(yī)療服務的需求也呈多樣化、多層次發(fā)展的趨勢,人們不僅重視醫(yī)療服務的質量,而且對醫(yī)療服務價格就醫(yī)的環(huán)境和服務的態(tài)度更加重視。在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理中,病人雖不能選擇獲得什么樣的醫(yī)療服務,但可以在定點范圍內自主選擇就醫(yī)的醫(yī)療機構,選擇提供服務的醫(yī)生。這樣,如果醫(yī)療機構提供的服務不能滿足病人需要,費用過高,質量不好,就診不方便或服務態(tài)度不好,參保人員就可另進其它醫(yī)療機構的“大門”以獲取滿意的服務。這將促進醫(yī)療機構全方位提高服務質量,改善服務態(tài)度和就診條件,降低和控制醫(yī)療成本,吸引參保人員就醫(yī)。
法律客觀:廣州新社保年度如何辦理門診選點、改點手續(xù):一、新社保年度參保人是否都要重新辦理門診選點手續(xù)?不一定。原來已辦理了選點手續(xù),如果參保人新社保年度不打算更改原選定醫(yī)院的,只需在原選定醫(yī)院繼續(xù)進行普通門(急)診就醫(yī),結算時就確認了該醫(yī)院為新年度門診選定醫(yī)院;如果參保人在新社保年度想更改選定醫(yī)院的,則需要辦理選點。二、從未辦理門診選點,那么新年度首次申辦門診選點應如何辦理呢?如果是首次申辦門診選點的,參保人可持近期正面免冠一寸彩色照片一張、就醫(yī)憑證到擬選定醫(yī)院首次進行普通門(急)診就醫(yī)時辦理確認選定醫(yī)療機構手續(xù)。具體流程為:參保人或其監(jiān)護人憑參保人就醫(yī)憑證在定點醫(yī)院領取《廣州市社會醫(yī)療保險參保人門診醫(yī)療待遇登記卡》(以下簡稱《登記卡》),如實填寫后貼于門診病歷上,定點醫(yī)院同時在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)上為參保人辦理選點及確認手續(xù)(參保人欠繳醫(yī)保費期間不予辦理選點手續(xù))。三、新社保年度,未在原選定醫(yī)院進行普通門(急)診就醫(yī)的,該如何辦理改點手續(xù)呢?新社保年度參保人未在原選定醫(yī)院門診就醫(yī)記賬結算的,可到新選定醫(yī)院辦理改點登記,或直接到醫(yī)保經辦機構服務前臺辦理改點。四、新社保年度,已在原選定醫(yī)院進行了普通門(急)診就醫(yī),但又想改選其他醫(yī)院的,該如何辦理改點呢?如果新社保年度,就是自2012年7月1日起,參保人在原選定醫(yī)院進行了門診記賬就醫(yī)的,醫(yī)保系統(tǒng)會默認參保人確認原門診選定醫(yī)院為新社保年度的門診選定醫(yī)院。這種情形如果需要改選其他醫(yī)院的,必須符合如下條件方可改點:參保人發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位流動,或者因定點醫(yī)院資格變化等情形需變更“選定醫(yī)院”。參保人須持就醫(yī)憑證、《登記卡》及以上變動情形的有關資料到市醫(yī)保局任一分局或兩區(qū)兩市醫(yī)保經辦機構辦理變更手續(xù)。選點變更即時起生效,參保人可按規(guī)定在新選定的醫(yī)院享受普通門診統(tǒng)籌待遇。特別提示:如果新社保年度希望改點又不具備上面提到的特殊情形的參保人,就不要去原選定醫(yī)院辦理門診就醫(yī)(去了也不要門診記賬)。附:廣州市醫(yī)保局各分局及兩區(qū)兩市醫(yī)保經辦機構地址廣州市醫(yī)療保險服務管理局越秀分局越秀區(qū)梅東路28號4-6樓廣州市醫(yī)療保險服務管理局海珠分局海珠區(qū)新港西路千禧一街2-4號首層廣州市醫(yī)療保險服務管理局荔灣分局荔灣區(qū)花地大道中89號芳村金融大廈二樓廣州市醫(yī)療保險服務管理局天河分局天河區(qū)龍口東路358號天誠廣場二樓廣州市醫(yī)療保險服務管理局白云分局白云區(qū)景云路38號首層自編05號廣州市醫(yī)療保險服務管理局黃埔分局黃埔區(qū)大沙東路311號二樓廣州市醫(yī)療保險服務管理局南沙分局南沙區(qū)環(huán)市大道中17號三樓廣州市醫(yī)療保險服務管理局蘿崗分局廣州經濟技術開發(fā)區(qū)志誠大道331號花都區(qū)醫(yī)保辦花都區(qū)公益大道蘭花路人力資源和社會保障局大院內番禺區(qū)醫(yī)保辦番禺區(qū)市橋街平康路48號3號樓5樓從化市醫(yī)保中心從化市新城東路54號增城市醫(yī)保中心增城市荔城街荔興路18號廣發(fā)銀行5-6樓醫(yī)保中心
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