在遭遇工傷之后，需要申請工傷鑒定，那么個人在申請工傷鑒定時，應該如何寫好工傷鑒定 申請書 呢?下面提供一個工傷鑒定申請書模板給大家參考。 工傷認定申請書1 　　申請人:xxxx 　　被申請人:xxx. 　　法定代表人:xxx 　　委托代理人:xxx 　　請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷. 　　事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷. 　　此致 　　xxx縣勞動和社會保障局 　　申請人:xx 工傷認定申請書2 　　市勞動局領導： 　　我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至市自來水公司至今。 　　因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。 　　在本人住院休養的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。 　　按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。 　　妥否，請批復! 　　申請人： 　　申請日期： 工傷認定申請書3 　　申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。 　　被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務聯系電話：×××××× 　　請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。 　　事實及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。 　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。 　　此致 　　××市勞動保險部門 　　申請人(簽)：×× 工傷認定申請書4 　　申請人：xx，女，xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮xx村xx組人，住xx市xx區xx街，身份證號碼：xx，聯系電話：xx。 　　被申請人：廣州市番禺區xx飲食店，地址：廣州市番禺區xx 　　法定代表人：xx，聯系電話：xx。 　　請求事項： 　　請求依法認定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。 　　事實與理由： 　　申請人是廣州市番禺區xx飲食店職工，于xx年xx月xx日被招入該飲食店，擔任xx。xx年xx月xx日下午約xx點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人xx受傷。申請人受傷后，立即在xx醫院治療，診斷為xx，后轉入xx醫院治療，仍診斷為xx。 　　根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。 　　此致 敬禮！ 　　申請人：xx 　　20xx年x月x日 工傷認定申請書5 尊敬的領導： 　　申請人：張萬柱性別：男出生年月：1966年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業開發有限責任公司 　　工作崗位：巖工 　　聯系電話： 　　家庭地址：內蒙古額爾古納市 　　事故發生經過： 　　20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。 　　此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷： 　　1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折 　　2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折 　　3、創傷性休克 　　4、頭部開放性外傷 　　5、左肺挫傷 　　6、腎囊腫，血腫不除外。 　　后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。 　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。 　　此致 敬禮！ 　　申請人：xx 　　xx年xx月xx日

篇一：工傷賠償結案申請書范本
sm（工傷）結字第號
結案報告單位： 行政部
傷（亡）職員工姓名：
工傷經辦人：
預計工傷結案時間： 年 月日 止
傷（亡）職員工基本信息：， ，年 月 日出生。戶籍地址：本公司，就職于 事業部，現任職務：，工號：
工傷事故傷害經過：
導致。
工傷醫療經過：該職工受傷后，公司工傷處理員及時送往 醫院治療。醫療診
至 年 月 日康復出院。
求糾正。根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規定，經汕頭
市朝南區勞動和社會保障分局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，按
規定享受工傷待遇的認定的決定。
勞動能力鑒定結果：該員工于 年月 日應經汕頭市朝南區勞動和社會保障分局
要求至 醫院進行勞動能力鑒定。汕頭市朝南勞動能力鑒定委
員會根據醫療診斷結論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定 職工
工傷與職業病致殘等級》（gb∕t16180-2006）綜合鑒定。鑒定結論為：
該職員工勞動功能障礙（傷殘）級，生活自理障礙達不到等級，醫療
終結日期為 年月 日。該員工表示無異議。
勞動功能障礙（傷殘）玖級補償標準：
(一)從工傷保險基金中，按傷殘等級補償支付:
工資基數為：（）
①一次性傷殘補助金，標準為 個月的本人（工傷
前）年平均工資。（元× 月＝元。
②一次性工傷醫療補助金，標準為個月的本人
（工傷前）年平均工資。（× 月＝ 元。
萬 仟佰拾元角；）
③一次性傷殘就業補助金，標準為個月的本人
（工傷前）年平均工資。（ × 月＝ 元。
(二)補償支付方式: ①勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動
合同的。由公司一次性補償以上（一 ）①②③項
補助金共計：元。 萬 仟佰拾
元角；）
醫療費用報銷處理意見： 工傷事故結案建議：現已將《汕頭市勞動能力鑒定結論》書送達其本人，其15日內無申請復查鑒定或申請重新鑒定時，可視同認同該鑒定結論書之結論。同時該《汕頭市勞動能力鑒定結論》正式生效。公司按勞動和社會

　　2020年工傷認定 申請書 3篇

　　01

　　申請人：

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：xxx

　　02

　　申請人：xxxx

　　被申請人：xxx。

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。

　　事實及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于二oxx年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內出血;

　　2、外傷性脾破裂;

　　3、失血性貧血。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險》第十四條第一款第一項的，現特向貴局申請認定為工傷。

　　此致

　　xxx縣勞動和社會保障局

　　申請人：xx

　　03

　　xx 勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯系電話×××××。

　　被申請人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：×××任××職務 聯系電話：××××××

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

　　根據《工商保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣(市)勞動能力鑒定委員會

　　申請人(簽字)：××

　　20××年××月××日

　　二、上下班途中認定工傷的條件

　　1、上下班途中工傷認定是根據我國工傷保險條例規定，職工在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，應當認定為工傷。

　　2、同時我國最高人民法院2014年頒布的《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》對山下班途中情形進行了明確規定，例如 在合理時間內往返于工作地與住所地、經常居住地、單位宿舍的合理路線屬于上下班途中。

　　3、所以上下班途中工傷認定標準即在規定上下班途中情形內受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害等。

　　三、工傷認定的基本程序

　　1、提出工傷認定申請所需材料;

　　2、提交相關材料;

　　3、勞動保障行政部門決定是否受理。

　　4、勞動保障行政部門調查核實申請工傷認定程序及所需材料百科。

　　5、當事人舉證。

　　6、勞動保障行政部門作出工傷認定決定。

　　7、勞動保障行政部門將工傷認定決定送達雙方當事人，并抄送社會保險經辦機構