醫(yī)保報銷范圍覆蓋哪些
我們知道現(xiàn)在我們國家的醫(yī)療保障體系越來越完善,但是當(dāng)然并不是所有的醫(yī)療費用都能報銷,這也是很好理解,比如現(xiàn)在很多女性會去整容,這肯定不能報銷。接下來就帶大家一起來看一下醫(yī)保報銷范圍覆蓋哪些?一、醫(yī)保報銷范圍覆蓋哪些 按照規(guī)定,基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目共五類。 第一類是服務(wù)項目類:部分醫(yī)事服務(wù)費、院外會診費、病歷工本費等;出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)。 第二類是非疾病治療項目類:具體見下面的解析。 第三類是診療設(shè)備及醫(yī)有用材料類:應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目。眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。各省物價部門規(guī)定不單獨收費的一次性醫(yī)用材料。 第四類是治療項目類:各類器官或組織移植的器官源或組織源;除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;近視眼矯形術(shù);氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。 第五類是其他類:各種科研性、臨床驗證性的診療項目等。 此外,基本醫(yī)療保險不予支付的費用還有:交通費、急救車費;嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、護工費、洗理費、門診煎藥費;膳食費及其他特需生活服務(wù)費用等?;颊呔歪t(yī)發(fā)生上述各項目費用要自付。 其中非疾病治療項目包括這些: 1、各種美容、整形項目:如痤瘡、疤痕美容、激光美容、美容性潔齒、植發(fā)等。 2、矯形治療項目:口吃、牙列不整、義齒修復(fù)(包括樁冠、套冠、安裝義齒)、種植牙、鼻鼾手術(shù)(呼吸窘迫癥除外)、平足等項目(先天性斜頸、唇腭裂、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥除外)。 3、各種健美治療項目:如減肥、增胖、增高等。 4、各種健康體檢項目:如職工體檢、疾病普查等。 5、各種預(yù)防、保健性診療項目:如各種疫苗預(yù)防接種、健身按摩等。 6、各種醫(yī)療咨詢、健康預(yù)測診療項目:如各種疾病咨詢費(二、三級精神衛(wèi)生防治機構(gòu)開展的心理咨詢除外),指脈儀、微循環(huán)檢查儀、經(jīng)絡(luò)診斷儀(包括中醫(yī)電腦診斷儀)、生命信息診治儀等。 7、各種醫(yī)療鑒定項目:如勞動能力鑒定(職工勞動、工傷、職業(yè)病診斷鑒定),精神病人的司法鑒定,醫(yī)療事故鑒定,各種驗傷費等。
二、醫(yī)療報銷有時間限制嗎 醫(yī)療報銷沒有時間限制。 (一)住院及特殊病種門診治療的結(jié)算程序 定點醫(yī)療機構(gòu)于每月10日前,將上月出院患者的費用結(jié)算單、住院結(jié)算單及有關(guān)資料報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu),醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后,作為每月預(yù)撥及年終決算的依據(jù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月預(yù)撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費用。 經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員應(yīng)到勞動保障部門指定的一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥,發(fā)生的醫(yī)藥費用直接記帳,即時結(jié)算。 (二)急診結(jié)算程序 參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點的醫(yī)療機構(gòu)及異地醫(yī)療機構(gòu)住院治療,發(fā)生的醫(yī)療費用,先由個人或單位墊付,急診搶救終結(jié)后,憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗報告單、發(fā)票、詳細的醫(yī)療收費清單等到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理報銷手續(xù)。 (三)異地安置人員結(jié)算程序 1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫(yī)療機構(gòu),并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。 2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費用,由本人或所在單位先行墊付,治療結(jié)束后,由所在單位持參保人員醫(yī)療證及病歷、有效費 用票據(jù)、復(fù)式處方、住院費用清單等在規(guī)定日期到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。 (四)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算 1、參保人員因定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限或因?qū)?萍膊∞D(zhuǎn)往其它醫(yī)療機構(gòu)診斷治療的,需填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。由經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由,科主任提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見,醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核,分管院長簽字,報市醫(yī)保中心審批后,方可轉(zhuǎn)院。 2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外。市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)間進行。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院須由本市三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)提出。 3、參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費用,由個人或單位先用現(xiàn)金墊付,醫(yī)療終結(jié)后,由參保人或其代理人持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、病歷證書、處方及有效單據(jù),到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費用。三、醫(yī)保報銷額度有上限嗎 醫(yī)療報銷是有限額的,無論哪一類人,門診、急診大額醫(yī)療費支付的費用的最高限額是每年2萬元。但是不同的人群報銷的比例有所不同。而住院治療1個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付額是7萬元。 一般來說不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況有所不同,因此報銷比例也有所差異,以下就北京職工醫(yī)療保險保險比例情況進行說明。 上了醫(yī)保后,如果是在職職工,到醫(yī)院的門診、急診看病后,1800元以上的醫(yī)療費用才可以報銷,報銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員,1300元以上的費用可以報銷,報銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員,1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。舉例來說,如果您是在職職工,在門診看病的花費是2500元,那么700元的部分可以報銷50%,就是350元。 如果是住院的費用,2009年一個年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險支付時,無論是在職人員還是退休人員,起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費用,起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定,就是650元。 住院報銷的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級別有關(guān),如住的是三級醫(yī)院,從起付標(biāo)準(zhǔn)到3萬元的費用,職工支付15%,也就是報銷85%;3萬元到4萬元的費用,職工支付10%,報銷90%;超過4萬元到最高支付限額部分的費用,則95%都可以報銷,職工只要支付5%。而退休人員個人支付的比例是在職(就是上述的)職工的60%,但起付標(biāo)準(zhǔn)以下的,都由個人支付。 醫(yī)保報銷額度有上限,門診每年最高限額為20000元,住院每年最高限額為7萬元。 以上就是整理的醫(yī)保報銷范圍覆蓋哪些的相關(guān)內(nèi)容,綜上所述,在上述內(nèi)容中介紹了哪些是醫(yī)保不予報銷的,比如各種美容、整形項目、矯形治療項目等等。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷范圍
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷范圍分為門診報銷和住院報銷。
1、普通門診報銷
居民醫(yī)保普通門診報銷是指在特定的醫(yī)療機構(gòu)治療有報銷,比如一些一級或者一級以下的社區(qū)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、學(xué)校衛(wèi)生室,目前很多地區(qū)沒有開通居民醫(yī)保普通門診在三級醫(yī)院、二級醫(yī)院報銷。但并不是所有的一級衛(wèi)生院都可以報,要指定一個一級社區(qū)衛(wèi)生院,一年內(nèi)在該指定衛(wèi)生院買藥或者其他的治療才有報銷。
2、門診慢性病報銷
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還可以享受門診慢性病報銷待遇,只要在當(dāng)?shù)剞k理了門診特殊慢性病卡,就可以在指定三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級社區(qū)衛(wèi)生院就診購藥報銷。但并不是所有的慢性病都可以辦理慢性病卡,各地區(qū)指定能辦理慢性病卡的慢性病有點差異,據(jù)了解目前能辦理門診慢性病卡的有三十多種,包含常見的高血壓、糖尿病、冠心病、各種惡性腫瘤等。
3、急診報銷
普通急診,普通急診是指患者在急診治療后,不用在做后續(xù)治療,比如住院、急診留觀等,就跟普通門診一樣。一般三級醫(yī)院、二級醫(yī)院才開設(shè)急診,所以平常居民醫(yī)保在急診治療,沒有后續(xù)住院治療,一般是沒有報銷的。另外是急診留觀或者急診后住院治療,這兩種情況,在急診產(chǎn)生的醫(yī)療費用都是可以報銷。報銷方式可以在醫(yī)院直接報銷、也可以拿回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心報銷。
4、住院報銷
住院治療又分為普通住院,意外傷害住院,生育住院等,一般來講住院治療都是可以報銷的,除了一些特殊情況。普通住院是指因普通的疾病住院,這些職工醫(yī)保和居民醫(yī)保都可以報銷,有些是因為特殊原因的住院,就比如意外傷害住院,有第三方責(zé)任的意外傷害住院,醫(yī)保是不給予報銷?;蛘咭恍└嘘P(guān)的疾病住院,是按生育險報銷,不是按醫(yī)療保險報銷。
5、大病住院保險的報銷模式
大病保險的報銷模式是,當(dāng)該年度參保人住院醫(yī)療費用,個人支付符合醫(yī)療保險范圍內(nèi)的部分超過大病報銷的起付標(biāo)準(zhǔn),超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分就可以按大病保險的比例來報銷。大病保險的報銷比例、報銷額度各地區(qū)也不一樣,以廣西地區(qū)為例,患者個人按比例自付部分超過起付標(biāo)準(zhǔn)后。
城鄉(xiāng)醫(yī)療保險報銷范圍
城鄉(xiāng)醫(yī)療保險報銷范圍,具體如下:
1、學(xué)生、兒童。在一個結(jié)算年度內(nèi),發(fā)生符合報銷范圍的18萬元以下醫(yī)療費用,三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元,報銷比例為55%;二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元,報銷比例為60%;一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),報銷比例為65%。
2、年滿70周歲以上的老年人。在一個結(jié)算年度內(nèi),發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下醫(yī)療費,三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元,報銷比例為50%;二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元,報銷比例為60%;一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),報銷比例為65%。
3、其他城鎮(zhèn)居民。在一個結(jié)算年度內(nèi),發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下的醫(yī)療費,三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元,報銷比例為50%;二級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元,報銷比例為55%;一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),報銷比例為60%。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與職工醫(yī)保區(qū)別:
1、面對人群不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個體經(jīng)濟的在職職工和退休人員。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對具有城鎮(zhèn)戶籍的沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學(xué)生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員;
2、繳費標(biāo)準(zhǔn)及來源不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工個人共同繳納,不享受政府補貼。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保,在個人繳費基礎(chǔ)上政府給予適當(dāng)補貼;
3、待遇標(biāo)準(zhǔn)不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由于籌資水平較低,醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)總體上略低于職工醫(yī)保。
4、繳費要求不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設(shè)立最低繳費年限,達到繳費年限(男25年、女20年)的,退休后不再繳費即可享受基本醫(yī)療保險待遇;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不設(shè)立最低繳費年限,必須每年繳費,不繳費不享受待遇。
綜上所述,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險面對的是沒有工作的居民、學(xué)生,這些人群不能辦理職工醫(yī)保,所以國家出臺了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度對他們的醫(yī)療費用進行報銷,從而減輕他們的生活負擔(dān)。
【法律依據(jù)】:
《中華人民共和國社會保險法》 第二十三條
職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險,由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險,由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。
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