可以參考以下的行政賠償申請書范文：
申請人：（姓名、性別等基本情況）
（如是法人或其他組織的，應寫明：賠償請求人名稱、地址；法定代表人或其他組織負責人姓名、職務；委托代理人姓名、住址；）
被請求賠償義務機關：（有復議機關的，還應當寫明復議機關名稱）
賠償請求人_____（姓名、名稱）因_____（申請賠償案由）請求_____（賠償義務機關名稱）
申請事項： __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
申請事由： __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________　　　此致
________(被申請的行政機關名稱）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　申請人：______
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ______年____月____日
附：1、書證____份
　　2、物證____份
　　3、證人證言_____份　　4、證人姓名、工作單位、住址

申請行政賠償的程序：當事人申請賠償與受理立案;相關部門進行審查;行政賠償案件的辦理;執行審查賠償申請是否屬于法律、法規以及規章規定的賠償范圍。負有賠償的行政機關負責賠償決定的執行。在受害人單獨提起行政賠償請求的，應當首先向行政賠償義務機關提出，在賠償義務機關不予賠償或賠償請求人對賠償數額有異議的，賠償請求人才可以向上級機關申請復議或直接向法院提起訴訟。
行政賠償范圍：司法行政機關及其工作人員在行使職權時有下列侵犯財產權情形之一的，應當予以賠償：違法或錯誤決定吊銷律師執業證的;違法或錯誤決定責令律師停止執業，以及對律師事務所停業整頓的;違法或錯誤決定吊銷公證員執業證的;違法或錯誤決定責令公證處停業或者撤銷公證處的;在各項管理工作中，其他違法行為給公民、法人或其他組織造成財產損害的。不予賠償的規定：與行使司行政機關管理職權無關的機關工作人員的個人行為;因公民、法人和其他組織自己的行為致使損害發生的;法律規定的不予賠償的其他情形。
要求賠償應當遞交申請書，申請書應當載明下列事項：
（一）受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；
（二）具體的要求、事實根據和理由；
（三）申請的年、月、日。
法律依據：
《中華人民共和國行政訴訟法》
第五條在行政賠償訴訟中，原告應當對被訴具體行政行為造成損害的事實提供證據。
第六十七條人民法院應當在立案之日起五日內，將起訴狀副本發送被告。被告應當在收到起訴狀副本之日起十五日內向人民法院提交作出行政行為的證據和所依據的規范性文件，并提出答辯狀。人民法院應當在收到答辯狀之日起五日內，將答辯狀副本發送原告。
第六十九條行政行為證據確鑿，適用法律、法規正確，符合法定程序的，或者原告申請被告履行法定職責或者給付義務理由不成立的，人民法院判決駁回原告的訴訟請求。