以下主題及行為會構成醫療保險欺詐：

Part1 投保義務人或法定受益人

醫療保險投保義務人，是指對醫療保險承擔繳費義務的單位和個人；醫療保險法定受益人，是指可以依法從醫療保險獲得利益的個人，包括醫療保險被投保人及其近親屬。醫療保險投保義務人和法定受益人是醫療保險最主要和最直接的利益相關者，欺詐行為主要包括：出借、冒用醫保卡就醫；偽造、虛開治療費用票據報銷；違規或過量開藥并轉賣等。

Part2 社會醫療保險經辦機構及其工作人員

社會醫療保險經辦機構是指在整個社會醫療保險體系的運行過程中主管社會醫療保險基金的籌集、管理、支付、監督等工作的機構。經辦機構及工作人員的欺詐行為主要包括：出具不真實的證明材料，使原本不能參保的人員參保或者協調個人騙取基本醫療保障待遇；票據作假；病歷作假等。

Part3 社會醫療保險服務機構及其工作人員實施的社會醫療保險欺詐行為

社會醫療保險服務機構是在醫療保險經辦機構的委托下獲得相關授權從而提供與社會醫療保險相關的醫療服務的機構，是社會醫療保險的服務提供方。包括定點醫院和定點藥店。定點醫院的欺詐行為主要包括：虛開就醫費用；偽造住院記錄；過度治療使原本可以一次治愈的疾病分成三次治療；不合理治療；使用參保人信息套現醫保費用；將非醫保支付的項目篡改為醫保支付的項目；轉接醫療費用信息化結算終端給其他單位和個人。定點藥店的欺詐行為主要包括：故意不核實處方和醫保卡；故意用非醫保范圍的藥品替代醫保范圍的藥品；不真實錄入參保人購藥信息；用醫保卡兌換現金等。2017年1月，寧波市人社局通報，日前，寧波市兩家醫保定點醫療機構的5名工作人員，因詐騙醫保基金，被依法追究刑事責任。

Part4 詐騙團伙 

醫療保險基金詐騙團伙主要是通過有組織的分工以非法占有醫療保險基金為目的而專門從事醫療保險欺詐行為的犯罪團伙。詐騙團伙的欺詐行為主要包括：非法倒賣醫保藥品；以各種條件和利益通過廣告、講座等多種形式誘使參保人出借醫保卡；冒用他人醫保卡就醫開藥；勾結醫師、定點醫院，非法出具病歷、住院證明等；串通醫保定點藥店，為其大批量使用他人醫保卡開綠燈等。

注：醫療保險欺詐以詐騙罪論處，同時涉及民事責任、行政責任。

而且醫保部門針對報銷會進行審核，防止出現欺詐騙保。在國家的推動下，現在較多地方的醫保部門都開始采用智能醫保審核監管系統，加大了審核的力度。尤其是隨著大數據技術的突破發展，如數聯易康這類的大數據企業已經研發出了大數據醫保實時監管系統，通過大數據分析和深度挖掘，精準識別欺詐騙保行為，使得醫保審核更加智能高效，從而保障醫保基金的安全科學使用。

內容來源：易康醫療大數據

廣義的醫療保險包括社會醫療保險與商業醫療保險，狹義的醫療保險指社會醫療保險，也就是我們日常所稱“醫保”，即本文論述的主體。社會保險的目的是為社會中失業、年老、疾病等情況的社會成員提供最基本的物質保障，社會醫療保險對解決民生問題發揮著重要作用。但隨著社會醫療保險的進一步實施，詐騙醫保基金的案件不斷發生，某些人為了私利通過病例作假、住院病床作假、虛開票據等各種方式套取醫保基金，致使保險基金大量流失。
醫療保險欺詐以詐騙罪論處，同時涉及民事責任、行政責任
我國沒有專門針對醫療保險欺詐的法律，涉及醫療保險欺詐法律責任相關的規定散見于多個法律法規中。
刑事責任
我國《刑法》雖然沒有明確針對醫療保險欺詐的罪名，但2014年4月24日全國人大常委會最新通過的刑法解釋明確：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。根據《刑法》第266條的規定，詐騙公私財物，數額較大的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產。目前司法實踐中對醫療保險欺詐亦是以詐騙罪認定：2017年6月16日，安徽省安慶市迎江區人民法院審結一起詐騙醫療保險金案，以詐騙罪分別對被告人張某某判處有期徒刑一年四個月，緩刑二年，并處罰金人民幣一萬二千元；對被告人陳某某、劉某某分別單處罰金人民幣八千元、六千元。
民事責任
《民法通則》第五十八條規定，一方以欺詐的手段使對方在違背真實意思的情況下所為的民事行為無效。第一百一十七條規定，侵占國家的、集體的財產或者他人財產的，應當返還財產，不能返還財產的，應當折價賠償。根據上述規定，欺詐行為人使用欺詐手段獲取醫療保險相關物質利益，其行為自始沒有法律效力，必須返還給醫療保險基金管理機構。
《合同法》第十九條規定，當事人因惡意串通，損害國家、集體或者第三人利益而取得的財產收歸國家所有或者返還集體、第三人。依據該條規定，個人或單位與醫療保險經辦機構或醫療保險服務提供機構合謀騙取的醫療保險基金應返還給醫療保險基金經辦機構。
行政責任
《社會保險法》第八十七條規定，社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。第八十八條規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
根據上述規定，個人或相關機構應將騙取的醫療保險基金返還給醫療保險基金管理機構。
自2014年刑法解釋頒布以來，醫保騙保入刑已在立法和司法領域明確，但一些公眾對此并不了解，自認為僅是貪點小便宜而已，并不知自己的行為可能已經觸犯法律，甚至構成犯罪。
以下就簡要介紹一下醫療保險欺詐中可能涉及的主體和方式：
投保義務人或法定受益人
醫療保險投保義務人，是指對醫療保險承擔繳費義務的單位和個人；醫療保險法定受益人，是指可以依法從醫療保險獲得利益的個人，包括醫療保險被投保人及其近親屬。醫療保險投保義務人和法定受益人是醫療保險最主要和最直接的利益相關者，欺詐行為主要包括：出借、冒用醫保卡就醫；偽造、虛開治療費用票據報銷；違規或過量開藥并轉賣等。
社會醫療保險經辦機構及其工作人員
社會醫療保險經辦機構是指在整個社會醫療保險體系的運行過程中主管社會醫療保險基金的籌集、管理、支付、監督等工作的機構。經辦機構及工作人員的欺詐行為主要包括：出具不真實的證明材料，使原本不能參保的人員參保或者協調個人騙取基本醫療保障待遇；票據作假；病歷作假等。
社會醫療保險服務機構及其工作人員實施的社會醫療保險欺詐行為
社會醫療保險服務機構是在醫療保險經辦機構的委托下獲得相關授權從而提供與社會醫療保險相關的醫療服務的機構，是社會醫療保險的服務提供方。包括定點醫院和定點藥店。定點醫院的欺詐行為主要包括：虛開就醫費用；偽造住院記錄；過度治療使原本可以一次治愈的疾病分成三次治療；不合理治療；使用參保人信息套現醫保費用；將非醫保支付的項目篡改為醫保支付的項目；轉接醫療費用信息化結算終端給其他單位和個人。定點藥店的欺詐行為主要包括：故意不核實處方和醫保卡；故意用非醫保范圍的藥品替代醫保范圍的藥品；不真實錄入參保人購藥信息；用醫保卡兌換現金等。2017年1月，寧波市人社局通報，日前，寧波市兩家醫保定點醫療機構的5名工作人員，因詐騙醫保基金，被依法追究刑事責任。
詐騙團伙
醫療保險基金詐騙團伙主要是通過有組織的分工以非法占有醫療保險基金為目的而專門從事醫療保險欺詐行為的犯罪團伙。詐騙團伙的欺詐行為主要包括：非法倒賣醫保藥品；以各種條件和利益通過廣告、講座等多種形式誘使參保人出借醫保卡；冒用他人醫保卡就醫開藥；勾結醫師、定點醫院，非法出具病歷、住院證明等；串通醫保定點藥店，為其大批量使用他人醫保卡開綠燈等。
上述行為都是不可為的，可能構成犯罪，“貪小便宜吃大虧”，不要讓“無知”將自己送進監獄。

醫保騙保是指醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的。
一、醫保定義：
醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。如中國的公費醫療、勞保醫療。中國職工的醫療費用由國家、單位和個人共同負擔，以減輕企業負擔，避免浪費。發生保險責任事故需要進行治療是按比例付保險金。
二、醫保騙保行為如下：
1.虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫保基金的;
2.為參保人員提供虛假發票的;
3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的;
4.為不屬于醫保范圍的人員辦理醫保待遇的;
5.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;
6.掛名住院的;
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫保基金支出的;
8.定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
三、醫保騙保怎么判：
利用醫保騙保怎么判利用醫保騙保的判刑和普通詐騙罪的一樣，按照司法解釋詐騙罪的立案標準3000元至10000元以上，達到刑事案件立案標準。利用醫保騙保的根據《社會保險法》和《刑法》規定，醫療保險詐騙行為，除了收回詐騙金額外，處以2到5倍的罰款，數額較大的，以詐騙罪追究刑事責任，至于數額較大的具體數額，各省市規定是不一樣的。
根據《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理詐騙刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》第一條詐騙公私財物價值三千元至一萬元以上、三萬元至十萬元以上、五十萬元以上的，應當分別認定為《刑法》第二百六十六條規定的“數額較大”、“數額巨大”、“數額特別巨大”。“詐騙公私財物，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或沒收財產。本法另有規定的，依照規定。
四、保險詐騙的犯罪構成要件：
1.客體要件
本罪侵犯的客體是公私財物所有權。
2.客觀要件
本罪往客觀上表現為以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療社會保險金詐騙數額較大的行為。
3.主體要件
本罪主體是一般主體，凡達到法定刑事責任年齡、具有刑事責任能力的自然人均能構成本罪。
4.主觀要件
本罪在主觀方面表現為直接故意，并且具有非法占有公私財物的目的。
法律依據：
《中華人民共和國刑法》
第一百九十八條【保險詐騙罪】有下列情形之一，進行保險詐騙活動，數額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金;數額巨大或者有其他嚴重情節的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金;數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財產：
(一)投保人故意虛構保險標的，騙取保險金的;
(二)投保人、被保險人或者受益人對發生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險金的;
(三)投保人、被保險人或者受益人編造未曾發生的保險事故，騙取保險金的;
(四)投保人、被保險人故意造成財產損失的保險事故，騙取保險金的;
(五)投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。
有前款第四項、第五項所列行為，同時構成其他犯罪的，依照數罪并罰的規定處罰。
單位犯第一款罪的，對單位判處罰金，并對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員，處五年以下有期徒刑或者拘役;數額巨大或者有其他嚴重情節的，處五年以上十年以下有期徒刑;數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑。
保險事故的鑒定人、證明人、財產評估人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，以保險詐騙的共犯論處。
第二百六十六條【詐騙罪】詐騙公私財物，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產。本法另有規定的，依照規定。
《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理詐騙刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》
第一條詐騙公私財物價值三千元至一萬元以上、三萬元至十萬元以上、五十萬元以上的，應當分別認定為刑法第二百六十六條規定的“數額較大”、“數額巨大”、“數額特別巨大”。