復(fù)議申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務(wù)。)

被申請(qǐng)人：名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù)。

申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人__________年__________月__________日作出的__________具體行政行為，向__________機(jī)關(guān)提出復(fù)議申請(qǐng)，要求__________。 事實(shí)及理由：

此致 (受理復(fù)議申請(qǐng)的行政機(jī)關(guān))

申請(qǐng)人：(簽名或蓋章) 年月日

附：1.申請(qǐng)書副本__________份;

2.證據(jù)__________份。

法律依據(jù)：

《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》第十一條　申請(qǐng)人申請(qǐng)行政復(fù)議，可以書面申請(qǐng)，也可以口頭申請(qǐng)；口頭申請(qǐng)的，行政復(fù)議機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)記錄申請(qǐng)人的基本情況、行政復(fù)議請(qǐng)求、申請(qǐng)行政復(fù)議的主要事實(shí)、理由和時(shí)間。

申請(qǐng)人：____地址：____________電話：___

法定代表人：姓名：______職務(wù)：______________

委托代理人：姓名：______性別：______年齡：___

民族：___職務(wù)：___工作單位：_______

住所：_________________電話：___

被申請(qǐng)人：名稱：____地址：___________電話：___

法定代表人：姓名：_________________職務(wù)：___

案由：因?qū)______(單位)____年__月__日__號(hào)處理決定不服，申請(qǐng)復(fù)議。

申請(qǐng)復(fù)議的要求和理由：_________________________

（請(qǐng)求撤銷或不服被申請(qǐng)人作出的某個(gè)決議或處理意見，以及訴求）

（列舉文件依據(jù)和事實(shí)依據(jù)以及邏輯判斷，證明被申請(qǐng)人的議決或處理意見是錯(cuò)誤的，申請(qǐng)人的訴求是合理的。）

此致

（被申請(qǐng)人單位）

申請(qǐng)人：_______(蓋章)

法定代表人：_____(簽章)

____年__月__日

附：

本申請(qǐng)書副本___份。

原處理決定書___份。

其它證明文件___件。

法律依據(jù)：《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法實(shí)施條例》第十九條：申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)在行政復(fù)議申請(qǐng)書中載明下列事項(xiàng)：（一）申請(qǐng)人的基本情況，包括公民的姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、工作單位、住所、郵政編碼；法人或者其他組織的名稱、住所、郵政編碼和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)；（二）被申請(qǐng)人的名稱；（三）行政復(fù)議請(qǐng)求、申請(qǐng)行政復(fù)議的主要事實(shí)和理由；（四）申請(qǐng)人的簽名或者蓋章；（五）申請(qǐng)行政復(fù)議的日期。