欄目精選：“工傷鑒定申請書”，歡迎閱讀。

　　當我們逐漸步入信息大爆炸的時代時，我們在各種場合中都可能會遇到使用申請書的情況，通過申請書我們能更方便地實現自己的目的。怎么撰寫一份優質合格的申請書呢？我們的我特意搜集并整理了工傷鑒定申請書模板，希望對你有所幫助，動動手指請收藏一下！

　　工傷認定申請表式樣及范本編號：工傷認定申請表申請人（單位）：XXXXX公司（單位蓋章）或XX（個人）受傷害職工：XXX申請人與受傷害職工關系：勞動關系申請人地址：XX路XXX街道XX號XX樓郵政編碼：55XXX聯系電話：13XXXXXXXX填表日期：20XX年X月XX日勞動和社會保障部制填表說明1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

　　3.事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。

　　4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

　　5.診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　6.職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。

　　不是職業病的不填。

　　7.受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

　　職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

　　屬于下列情況應提供相關的證明材料：（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明；（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明；（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論；（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明；（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明；（6）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明；對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。

　　8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。

　　9.用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

　　10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

　　...

　　一、一般去做工傷鑒定只需要帶上工傷認定書、身份證、病歷資料、醫院的證明等等，在申請表上如實填寫自己受傷前的時間、地點、受傷的經過寫清楚即可；二、法律依據《工傷保險條例》第二十四條省、自治區、直轄市勞動能力鑒定委員會和設區的市級勞動能力鑒定委員會分別由省、自治區、直轄市和設區的市級社會保險行政部門、衛生行政部門、工會組織、經辦機構代表以及用人單位代表組成。

　　勞動能力鑒定委員會建立醫療衛生專家庫。

　　列入專家庫的醫療衛生專業技術人員應當具備下列條件：（一）具有醫療衛生高級專業技術職務任職資格；（二）掌握勞動能力鑒定的相關知識；（三）具有良好的職業品德。

　　第二十五條設區的市級勞動能力鑒定委員會收到勞動能力鑒定申請后，應當從其建立的醫療衛生專家庫中隨機抽取3名或者5名相關專家組成專家組，由專家組提出鑒定意見。

　　設區的市級勞動能力鑒定委員會根據專家組的鑒定意見作出工傷職工勞動能力鑒定結論；必要時，可以委托具備資格的醫療機構協助進行有關的診斷。

　　設區的市級勞動能力鑒定委員會應當自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內作出勞動能力鑒定結論，必要時，作出勞動能力鑒定結論的期限可以延長30日。

　　勞動能力鑒定結論應當及時送達申請鑒定的單位和個人。

　　關于工傷傷殘鑒定申請書怎么寫：工傷傷殘鑒定申請書范文xx勞動能力鑒定委員會：本人是xxx（用工單位）的員工，身份證號碼：xxxx。

　　于x年x月x日因工負傷。

　　經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人（簽名）：xxxx年x月x日單位意見：xxx單位蓋章：x年x月x日相關鏈接：工傷傷殘鑒定申請書友提問：叔叔在上班的時候受傷，單位不愿意去申請工傷鑒定。

　　叔叔自己去申請，請問傷殘鑒定申請書怎么寫？網律師：工傷傷殘鑒定申請書范文：xx勞動能力鑒定委員會：本人是xxx（用工單位）的員工，身份證號碼：xxxx。

　　于x年x月x日因工負傷。

　　經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人（簽名）：xxxx年x月x日單位意見：xxx...gt;gt；全文工傷傷殘等級鑒定申請須知一、申請程序用人單位、工傷職工或其近親屬（以下簡稱申請人）在接到工傷認定決定書60日（生效）后，方可向市勞動能力鑒定委員會提出工傷傷殘等級鑒定。

　　申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動能力鑒定。

　　委托律師和其他代理人申請勞動能力鑒定的，應當向市勞動能力鑒定委員會提交授權委托書。

　　 二、申報材料1、工傷認定決定書原件及復印件。

　　2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。

　　3、申請人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和復印件一份；申請人為工傷職工近親屬的，提供近親屬關系證明；申請人為單位的，應提供單位設立批準文件和復印件一份（加蓋單位公章），經辦人身份證原件和復印件一份以及單位的授權委托書（加蓋單位公...gt;gt；全文工傷傷殘等級鑒定申報材料一、人力資源行政部門出具的工傷認定通知書。

　?。ㄔ环莶煌诉€）；二、昆明市職工因工傷殘等級鑒定表（一式三份），照片一欄需粘貼本人近期免冠照片、并單獨附照片一張；三、傷病情材料原件（復印件需到醫院加蓋公章確認），具體包括：入院急診病歷、住院病案、書面檢查報告、出院小結、出院證、病歷本、病情診斷證明書（申報前兩月內開具）；四、本人身份證復印件一式叁份；五、每份鑒定交費300元。

　　昆明市因病非工傷殘勞動能力鑒定申報材料一、昆明市傷病職工勞動能力鑒定表（一式三份），照片一欄需粘貼本人近期免冠照片...gt;gt；全文工傷傷殘鑒定標準在1996年，國家發布了《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》（GB/T16180-1996），這是工傷鑒定的國家標準，標準共分十級，其中，符合標準二級至四級的為全部喪失勞動能力，五級至六級的為大部分喪失勞動能力，七級至十級的為部分喪失勞動能力。

　　下面介紹了是一至十級傷殘標準的具體規定。

　　1、一級工傷與職業病鑒定標準以下12種情況之一者可認定為一級工傷或職業病；(1)極重度智能減退；(2)面部重度毀容，同時伴有表B2中二級傷殘之一者；(3)雙眼無光感或僅有光感但光定位不準者；(4)四肢癱肌力3極或三肢癱肌力2級；(5)重度運動障礙（非肢體癱）；(6)全身重度瘢痕形成，脊柱及四肢大關節部分功能喪失

　　申請人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。

　　被申請人：___公司。

　　法定代表人：___

　　委托代理人：___

　　請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。

　　事實及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過程中，因_____導致陳____________，造成申請人陳__受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：___________。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

　　申請人：___

　　________年____月____日

　　填報說明

　　1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

　　3.事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位(或工種)類別。 4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

　　5.診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　6.職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

　　7.受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

　　職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。 屬于下列情況應提供相關的證明材料：

　　(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

　　(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

　　(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

　　(4)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。

　　(5)屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。

　　(6)屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。

　　對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。

　　8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。9.用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

　　10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

　　編號：

　　工 傷 認 定 申 請 表

　　申請人：浙江省湖州市XXXX有限公司

　　受傷害職工：沈XX

　　申請人與受傷害職工關系：勞動關系

　　申請人地址：浙江省湖州市吳興區XX鎮XX路X號

　　郵政編碼：313000

　　聯系電話：0572-XXXXXX

　　填表日期：XXXX年X月XX日

　　勞動和社會保障部 制

　　1、工傷評殘申請書格式參考如下：評殘申請書德州市勞動鑒定委員會：我叫劉**，女，1969年5月25日出生。

　　我于xx年7月18日5時30分許，在****廠上夜班，在鏈條工序負責挑瓶子、挪筐子。

　　事發時，一組鏈子斷了，在維修工維修過程中，我又接著搬運酒瓶筐子（沒有防護網，身后有臺拖拉機），我轉身時一抬腳，另一組傳送鏈（這組傳送鏈沒有斷電，正常運轉）一下子把我的腳擠著了，當時把右腳的1、2、5趾擠下去。

　　于xx年9月23日經**市人力資源和社會保障局確認為工傷（德人社傷字xx年170號）。

　　經**市人民醫院診斷為右足趾擠毀傷。

　　現特向**市勞動鑒定委員會提起傷殘鑒定申請，請予以批準。

　　簽名：年月日...

　　工傷傷殘鑒定由勞動能力鑒定委員會負責，設區的市級勞動能力鑒定委員會負責初次鑒定和復查鑒定，省級勞動能力鑒定委員會負責再次鑒定。

　　工傷鑒定機構的職責

　　勞動鑒定委員會主任大都由勞動行政部門的主管領導擔任或由市、縣的政府負責人擔任。省、市、縣三個層次的勞動鑒定委員的職責范圍各有不同。工傷鑒定機構及職責如下：

　　1、縣(縣級市)工傷鑒定機構勞動鑒定委員會及其職責范圍：

　　(1)貫徹落實上級有關勞動鑒定的政策、法規和規章;

　　(2)制定本級勞動鑒定的工作制度;

　　(3)對于縣所屬單位的勞動鑒定工作進行業務指導;

　　(4)按有關規定對需要進行勞動鑒定的本縣所屬單位的職工進行勞動鑒定。

　　2、企業工傷鑒定機構勞動鑒定委員會(小組)及其職責：

　　(1)貫徹執行上級勞動鑒定有關政策、法規和規章;

　　(2)收集、整理、保存職工傷亡事故、職業病的有關資料，建立健全職工健康檔案和工傷檔案;

　　(3)準備上報所需材料，做好勞動鑒定案件的上報工作;

　　(4)協助企業做好傷、病、殘職工的管理工作。

　　3、省(自治區、直轄市)級工傷鑒定機構勞動鑒定委員會及其職責范圍：

　　(1)貫徹落實國家有關勞動鑒定工作的政策、法規和規章;

　　(2)制定本地區勞動鑒定工作的規章制度;

　　(3)對全省各級勞動鑒定組織的工作進行業務指導;

　　(4)處理全省各地、市呈報的勞動鑒定的疑難、爭議案件。

　　4、地(市)級工傷鑒定機構勞動鑒定委員會及其職責范圍：

　　(1)貫徹落實上級有關勞動鑒定工作的政策、法規和規章;

　　(2)制定本級勞動鑒定的工作制度;

　　(3)對下級勞動鑒定工作進行業務指導;

　　(4)實行地(市)退休費用社會統籌的，對于因工因病致殘退休的職工，進行完全喪失勞動能力鑒定和審批;

　　(5)處理各縣(縣級市)或企業勞動鑒定委員會呈報的勞動鑒定的疑難、爭議案件。

　　總之，應對在哪里進行工傷鑒定是一個復雜的過程，實踐證明，由具備一定法律知識和工作經驗的律師來處理，既可以防范法律糾紛，也可以更好地解決法律糾紛，最大限度地避免或降低經濟損失，有效地保障您的合法權益。

　　申請人:河南光速網絡通信工程有限公司

　　住所地:

　　法定代表人:

　　聯系方式:

　　申請請求

　　申請法院委托司法鑒定機構對司百靈的傷予以重新鑒定

　　事實與理由

　　一、法醫臨床司法鑒定所對原告司百靈的護理期評估意見超出了傷殘鑒定的范圍。

　　根據我國相關法律法規和河南省司法廳的有關規定，禁止對交通事故受傷人員的護理期作出鑒定，河南同一法醫臨床司法鑒定所對原告司百靈的護理期評估意見超出了傷殘鑒定的范圍，違反有關法律規定

　　二、河南同一法醫臨床司法鑒定所對原告司百靈百靈需終生護理的評估意見缺乏法律根據，適用評估標準錯誤。

　　經過庭審質詢，河南同一法醫臨床司法鑒定所對司百靈護理期的評估意見依據的是《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》，我們國家目前有任何規定允許交通事故可以參照工傷標準的規定。工傷與交通事故傷殘鑒定標準的評定程序、評定依據及價值取向截然不同。本案的原告司百靈是交通事故受傷，對于交通事故受傷人員的傷殘評定評估以專門的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》為依據，以《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》作為本案評估的法律依據顯然是錯誤的

　　三、河南同一法醫臨床司法鑒定所對原告司百靈百靈需終生護理的評估意見結論明顯錯誤。

　　雖然河南同一法醫臨床司法鑒定所對司百靈護理期的評估適用了《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》，但是根據此規范5.7-5.10之規定，五級至十級傷殘均無護理依賴。在無護理依賴的前提下卻做出司百靈需終生護理的結論顯然是錯誤的。

　　四、經過庭審質詢本鑒定結論不能作為定案的依據

　　首先，為確保本次鑒定的客觀性，鑒定人應當分別接受質詢，因為鑒定人在民事訴訟中有著與證人相同的證明意義和價值，不分別接受質詢定會影響鑒定結論的客觀性。其次，本案的鑒定人之一薛長年拒絕回答被告方的質詢，這和只有一個鑒定人出庭接受質詢沒有實質性的區別。

　　綜上所述，申請人認為河南同一法醫臨床司法鑒定所的鑒定結論依據不足，違反法律規定不能作為定案的依據，特向貴院申請重新鑒定，望貴院予以批準。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

　　申請人：xxx，住所地：xxx;法定代表人：xx，聯系電話：xx

　　被鑒定人：xx，出生于20xx年x月x日，住址：xx;聯系電話：xx

　　請求事項：再次對被鑒定人王某左食指傷情進行鑒定。

　　事實與理由：

　　本申請人于20xx年x月x日收到xx勞動鑒定委員會寄送的xx《鑒定結論通知書》，因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。理由如下：

　　 1、xx

　　 2、xx

　　 3、xx

　　綜上所述，我們依法xx《鑒定結論通知書》之"如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向xx勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑒定。

　　特此申請，盼依法鑒定！

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：xx

　　20xx年x月x日

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

　　_____省勞動能力鑒定委員會：

　　我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。于20____年_____月____日因工負傷，經治療終結后20____年____月____日到_____州勞動能力鑒定委員會進行鑒定，綜合評定結果為傷殘____級。經我公司了解，患者現在恢復很好，和正常人沒區別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結果不認可，特向________省勞動能力鑒定委員會申請對____________的勞動能力重新鑒定，望批準！

　　特此申請！

　　申請人：___________

　　日期：___________

　　1、申報

　　(1)單位申請

　　職工發生傷亡事故后，用人單位應當立即向當地勞動保障行政部門和工傷保險經辦機構報告，并填報《事故傷害報告表》。同時，應在傷亡事故發生或職業病確認診之日起30日內填表寫并提交《工傷認定申請表》和首診病歷本、旁證材料、身份證等有關材料。

　　未參加工傷保險的用人單位應提交用人單位的營業執照復印件或工商行政管理部門出具的查詢證明。

　　(2)職工或直系親屬申請

　　用人單位未在規定期限申請認定的，職工或直系親屬可在傷亡事故或職業病確診之日起一年內直接向勞動保障行政部門提出工傷認定申請。

　　 2、受理

　　如職工或其直系親屬的申請超過一年的期限，或不符合管轄權規定，勞動保障行政部門將不予受理，出具《不予受理決定書》。如申請材料不全的，勞動保障行政部門當場或在7個工作日內以書面形式一次性告知申請人。

　　 3、調查

　　對職工或直系親屬提出工傷認定申請的，勞動保障行政部門對用人單位發出《工傷認定協查通知書》，要求單位提供相關材料，單位應在規定期限內如實提供情況和有關證據，在規定的時間內未能提出相反證據的，視為對職工或其直系親屬提供的證據材料無異議。

　　如有需要，勞動保障行政部門對提供的證據進行調查核實。有關單位和個人應據實提供情況和有關證據或證據線索，參保單位有意隱瞞傷亡事故真相，提供虛假證據或數據等材料以及拒絕配合事故調查的，工傷保險經辦機構可以拒絕支付工傷保險待遇的各項費用，轉由用人單位負擔。

　　 4、認定

　　勞動保障行政部門應在正式受理之日起60日內做出認定結論，開出《工傷認定結論書》。工傷認定結論作出之日起20個工作日內送達用人單位和職工或其直親屬，并抄送工傷保險經辦機構。

　　由此可見，申請工傷鑒定的時效是一年，具體到申請工傷鑒定時間超過一年怎么辦，則要看具體情況。如果屬于非職工個人原因導致逾期的，職工可以繼續向當地人社部門提出工傷鑒定，即使超期也沒有關系，只要能夠出具證明。如果人社部門不受理的話，職工還可以通過民事訴訟解決。

法律分析：工傷傷殘鑒定申請書 勞動能力鑒定委員會： 　 　

本人是×××××× （用工單位）的員工，身份證號碼：×××××××××× 。于×××× 年×××× 月×××× 日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。 　 　申請人（簽名）：××××年 ××月×× 日

單位意見：××××××××××××

單位蓋章 　 　年 月 日

法律依據：《中華人民共和國治安管理處罰法》 第九條 對于因民間糾紛引起的打架斗毆或者損毀他人財物等違反治安管理行為，情節較輕的，公安機關可以調解處理。經公安機關調解，當事人達成協議的，不予處罰。經調解未達成協議或者達成協議后不履行的，公安機關應當依照本法的規定對違反治安管理行為人給予處罰，并告知當事人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。