法律主觀：

一、工傷鑒定申請(qǐng)表怎么寫(xiě)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明：1、申請(qǐng)人的姓名、性別、年齡、職業(yè)及聯(lián)系電話(huà)等基本信息；2、申請(qǐng)人所在用人單位全稱(chēng)、地址、法定代表人信息；3、申請(qǐng)事實(shí)與理由，包括事故時(shí)間、地點(diǎn)、受害經(jīng)過(guò)、受傷害部位和診斷時(shí)間、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論；4、認(rèn)定工傷或者視同工傷的依據(jù)。除了工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)外，申請(qǐng)工傷認(rèn)定還應(yīng)提交勞動(dòng)關(guān)系存在的證明材料及相關(guān)的診斷證明。二、工傷鑒定的程序是怎樣的（一）職工發(fā)生工傷事故，相關(guān)單位負(fù)責(zé)在24小時(shí)內(nèi)向人事處填報(bào)《職工受傷事故報(bào)告表》。（二）工資科了解事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，并收集傷情治療診斷材料，填制《職工傷殘鑒定表》，介紹受傷職工去指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)作病情鑒定后報(bào)處務(wù)會(huì)研究。（三）必要時(shí)，擬定函件(附《職工傷殘鑒定表》)及相關(guān)材料，報(bào)上級(jí)主管部門(mén)備案。（四）根據(jù)鑒定結(jié)果，依據(jù)相關(guān)政策辦理相關(guān)事宜。處理結(jié)果報(bào)處長(zhǎng)。（五）其他有關(guān)事項(xiàng)本程序中未明確的，按人事工作相關(guān)程序辦理。三、工傷鑒定在哪里做工傷鑒定在用人單位的工傷保險(xiǎn)參保地或者應(yīng)當(dāng)參保地的人社局進(jìn)行鑒定。我國(guó)相關(guān)的法律規(guī)定，在職工發(fā)生了事故傷害或者是按照職業(yè)病防治法的規(guī)定被診斷為職業(yè)病的，職工所在單位應(yīng)該從事故傷害發(fā)生當(dāng)天或者被診斷、鑒定為職業(yè)病那天起三十天以?xún)?nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。工傷鑒定一般在病情穩(wěn)定恢復(fù)時(shí)進(jìn)行。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第二十三條規(guī)定，勞動(dòng)能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)，并提供工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。第二十四條規(guī)定，省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)和設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)分別由省、自治區(qū)、直轄市和設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、衛(wèi)生行政部門(mén)、工會(huì)組織、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表以及用人單位代表組成。勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)建立醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家?guī)臁Ａ腥雽?zhuān)家?guī)斓尼t(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備下列條件：（一）具有醫(yī)療衛(wèi)生高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；（二）掌握勞動(dòng)能力鑒定的相關(guān)知識(shí)；（三）具有良好的職業(yè)品德。第二十五條規(guī)定，設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)收到勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)從其建立的醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家?guī)熘须S機(jī)抽取3名或者5名相關(guān)專(zhuān)家組成專(zhuān)家組，由專(zhuān)家組提出鑒定意見(jiàn)。設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn)作出工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論；必要時(shí)，可以委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)自收到勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，必要時(shí)，作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論的期限可以延長(zhǎng)30日。勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)及時(shí)送達(dá)申請(qǐng)鑒定的單位和個(gè)人。

法律客觀：

《工傷保險(xiǎn)條例》
第十七條
職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

《工傷保險(xiǎn)條例》
第二十一條
職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人：名字，男，年、月、日出生，漢族，籍貫，住址，是某 公司職工。被告： 某 公司，地址：……法定代表人： 名字 任某 職務(wù)事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是……公司職工，年、月被招入公司，擔(dān)任××工作，在年、月、日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致××縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)申請(qǐng)人（簽字）：××
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)？工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范文？
認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)絡(luò)電話(huà)×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)絡(luò)電話(huà)：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)部門(mén)

申請(qǐng)人(觸字)：××

20××年××月××日

若權(quán)益受損，你可以通過(guò)仲裁維護(hù)自己的權(quán)益，具體詳細(xì)事宜，可以登入 思科律所的網(wǎng)站，查詢(xún)相關(guān)法律規(guī)定，也可以線(xiàn)上咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)律師，有效解決現(xiàn)有問(wèn)題。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)
工傷認(rèn)定，到 公司 所在地 人力資源和社會(huì)保障局 申請(qǐng)申請(qǐng)，人力資源和社會(huì)保障局 會(huì)提供申請(qǐng)書(shū)，根據(jù)具體要求填寫(xiě)即可。

法律依據(jù)《工傷認(rèn)定辦法》

第四條　職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

按照前款規(guī)定應(yīng)當(dāng)向省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，根據(jù)屬地原則應(yīng)當(dāng)向用人單位所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出。

第五條　用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接按照本辦法第四條規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

第六條　提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》，并提交下列材料：

（一）勞動(dòng)、聘用合同文字影印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）、人事關(guān)系的其他證明材料；

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)
到勞動(dòng)局領(lǐng)取申請(qǐng)表格，按表格要求填寫(xiě)。

個(gè)人資訊，與用人單位的關(guān)系，工作經(jīng)歷，工傷事故經(jīng)過(guò)，申請(qǐng)人、經(jīng)辦人簽字等。

還需要提供個(gè)人身份證影印件，勞動(dòng)合同影印件，住院病歷、診斷書(shū)影印件等相關(guān)材料。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表的申請(qǐng)事項(xiàng)怎么寫(xiě)
1、職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表，在人力資源和社會(huì)保障局（原勞動(dòng)局）工傷科填寫(xiě)，有固定的模版，申請(qǐng)人按照要求填寫(xiě)即可；工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況；

2、在現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)時(shí)，由工作人員會(huì)指導(dǎo)，如果不知道如何寫(xiě)，隨時(shí)可以咨詢(xún)現(xiàn)場(chǎng)工作人員，他們有義務(wù)免費(fèi)為申請(qǐng)人提供咨詢(xún)服務(wù)；如果填寫(xiě)不完整，或者申請(qǐng)材料不完整，還應(yīng)當(dāng)一次性書(shū)面告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料；

3、工傷認(rèn)定除了需要工傷認(rèn)定申請(qǐng)表以外，還需要?jiǎng)趧?dòng)關(guān)系證明材料（如果勞動(dòng)合同，或者能證明事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的證據(jù)）、醫(yī)院診斷書(shū)；

4、法律依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》

第十八條　提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；

（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；

（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)一次性書(shū)面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書(shū)面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)受理。

第十九條　社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)稽核需要可以對(duì)事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，用人單位、職工、工會(huì)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭(zhēng)議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)依法取得職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)呢?
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：名字，男，年、月、日出生，漢族，籍貫，住址，是 某 公司職工。

被告： 某 公司，地址：……

法定代表人： 名字 任 某 職務(wù)

聯(lián)絡(luò)電話(huà)：……

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在什么時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是……公司職工，年、月被招入公司，擔(dān)任××工作，在年、月、日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

申請(qǐng)人（簽字）：××

年??月??日
請(qǐng)問(wèn)下工傷認(rèn)定申請(qǐng)表中有項(xiàng)申請(qǐng)事項(xiàng)一欄怎么填啊！請(qǐng)高人指點(diǎn)…急………… 20分
這個(gè)申請(qǐng)事項(xiàng)：就是填寫(xiě)“申請(qǐng)某某人工傷認(rèn)定”就可以了。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表，出自《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，是工傷職工在向勞動(dòng)部門(mén)申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)需提供的申請(qǐng)材料。表樣式基本統(tǒng)一，由勞動(dòng)和社會(huì)保障部制定。傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料。

主要內(nèi)容：

1、工傷職工基本資訊：姓名、性別，年齡、地址、身份證號(hào)碼、聯(lián)絡(luò)方式、所在單位名稱(chēng)、工作崗位、參加工作時(shí)間、申請(qǐng)工傷時(shí)間、事故時(shí)間、受傷害部位、受傷經(jīng)過(guò)等。

2、用人單位基本資訊：?jiǎn)挝幻Q(chēng)、地址、聯(lián)絡(luò)人、聯(lián)絡(luò)電話(huà)以及用人單位意見(jiàn)等。

3、勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查資料情況和受理意見(jiàn)。 4，必須要在合同時(shí)間范圍內(nèi)并且及時(shí)申報(bào)。

用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi)，向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料。如遇特殊情況，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不得超過(guò)三十日。如未在上述規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交的，在此期間發(fā)生符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。

填 表 說(shuō) 明：

1．鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字型工整清楚無(wú)涂改。

2．申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在耿稱(chēng)處加蓋公章。

3．事業(yè)單位職工填寫(xiě)職業(yè)類(lèi)別，企業(yè)職工填寫(xiě)工作崗位（或工種）類(lèi)別。

4．傷害部位一欄填寫(xiě)受傷的具體部位。

5．診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。

6．職業(yè)病名稱(chēng)按照職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)填寫(xiě)，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫(xiě)。不是職業(yè)病的不填。

7．受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書(shū)或其他有效證明。

（2）由于機(jī)動(dòng)車(chē)事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門(mén)的責(zé)任認(rèn)定書(shū)或其他有效證明。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門(mén)證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

（4）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對(duì)因特殊情況，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書(shū)面說(shuō)明情況。

8．受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫(xiě)明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)，否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。

9．用人單位意見(jiàn)欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10．勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)欄應(yīng)填寫(xiě)補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見(jiàn)。
向單位提出工傷認(rèn)定的申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)?
寫(xiě)清楚姓名，性別，身份證號(hào)碼，在單位從事什么崗位，什么時(shí)間，在什么地方，因什么原因受鄲，傷情如何，去了哪個(gè)醫(yī)院治療，最后加上一句“現(xiàn)申請(qǐng)工傷認(rèn)定！”后面簽上名，按上手印，下面寫(xiě)日期就行了！

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)

我叫****，性別，身份證號(hào)*********************，在我公司從事*******崗位。

**年**月**日**時(shí)**分，我在****************（在什么地方，因什么原因受傷），受傷后被送往*****醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為***********。

先申請(qǐng)工傷認(rèn)定。

申請(qǐng)人：******（按手印）

**年**月**日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么寫(xiě) 工傷認(rèn)定申請(qǐng)表里申請(qǐng)事項(xiàng)怎么寫(xiě)
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表里申請(qǐng)事項(xiàng)根據(jù)自己的實(shí)際情況書(shū)寫(xiě)即可。

《工傷認(rèn)定辦法》

填表說(shuō)明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字型工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。

4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。

5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。

有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）職工死亡的，提交死亡證明；

（二）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門(mén)的證明或者其他相關(guān)證明；

（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門(mén)的證明或者相關(guān)部門(mén)的證明；

（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；

（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；

（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；

（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

7、申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫(xiě)明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。

8、用人單位意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)欄，應(yīng)填寫(xiě)補(bǔ)正材料或是否受理的意見(jiàn)。

10、此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、申請(qǐng)人各留存一份。