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　　醫(yī)療人身損害賠償糾紛案件涉及的法律問題
　　醫(yī)療人身損害賠償糾紛案件主要涉及如下幾個問題：
　　1、構(gòu)成醫(yī)療事故的舉證責(zé)任如何分配？
　　2、構(gòu)成醫(yī)療事故，當(dāng)事人一方按照一般醫(yī)療糾紛向人民法院起訴時，人民法院應(yīng)當(dāng)如何適用法律？
　　3、不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療行為造成的人身損害賠償糾紛，侵權(quán)人應(yīng)否承擔(dān)責(zé)任，如果承擔(dān)，按照何種標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)責(zé)任？[1]
　　這些問題的產(chǎn)生，主要是由于人們對法律規(guī)定的認識理解的不一致，或者是由于最高人民法院在2003年12月26日公布的《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》出臺以后，由于賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一而產(chǎn)生的結(jié)果。
　　對于第一個問題，即舉證責(zé)任分配問題，2002年4月1日生效的最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第2款第8項規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。這個規(guī)定與民事訴訟法中“誰主張誰舉證”的方式正好相反。這意味著從2002年4月1日開始，在我國醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，開始實行舉證方式的改革，患者不再承擔(dān)對“醫(yī)療行為與損害結(jié)果的因果關(guān)系及醫(yī)療過程無差錯”的舉證責(zé)任，上述兩項責(zé)任由醫(yī)療機構(gòu)來承擔(dān)。
　　那么，在這種規(guī)定下，是不是意味著醫(yī)療損害侵權(quán)糾紛案件的舉證責(zé)任全部由醫(yī)療機構(gòu)來承擔(dān)？我們姑且不談此規(guī)定是否合理，因《侵權(quán)責(zé)任法草案》對此已有了不同的規(guī)定。[2]僅就此規(guī)定本身而言，我認為，對它的理解不能片面。這種特殊的舉證責(zé)任分配方式，是由這類法律關(guān)系的特殊性和當(dāng)事人雙方的舉證能力決定的，其目的是為了更好的體現(xiàn)公平原則和誠實信用原則。由于這類訴訟中所涉及的醫(yī)方是否有過錯、醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系，這些專業(yè)性很強的證據(jù)大多控制在醫(yī)療機構(gòu)，患方難以占有、接近和收集，在當(dāng)事人雙方舉證能力有很大懸殊的情況下，司法解釋根據(jù)法律的原則，確定醫(yī)療機構(gòu)對這方面的事實負有證明責(zé)任，這是符合舉證責(zé)任的內(nèi)在要求和審判規(guī)律的，也是公平的。最高法院解釋確定這個規(guī)定的依據(jù)主要有三點：一是患者的醫(yī)學(xué)知識非常有限，且其在治療過程中也處于被動服從的地位，醫(yī)療機構(gòu)則通過檢查、化驗等手段掌握和了解患者的生理、病理狀況，制定治療方案，熟悉治療過程；二是按照舉證責(zé)任的實質(zhì)分配標(biāo)準(zhǔn)，舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)由距離證據(jù)最近，或者控制證據(jù)源的一方當(dāng)事人負擔(dān)。診療過程中的檢查、化驗、病程記錄都由醫(yī)療機構(gòu)實施并掌握，醫(yī)療機構(gòu)是控制證據(jù)的源，是距離證據(jù)最近的一方；三是對因果關(guān)系和醫(yī)療過失的認定，涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的專門問題，一般要通過鑒定才能認定。在這樣的情形下，醫(yī)療機構(gòu)需要做的，不過是申請鑒定、啟動鑒定程序。這個意義上的“舉證責(zé)任倒置”，對醫(yī)療機構(gòu)而言并沒有過分加重其負擔(dān)。也不會出現(xiàn)所謂“舉證責(zé)任之所在，即敗訴之所在”那樣一種證明責(zé)任分配的風(fēng)險。[3]
　　但是，對此問題不能作片面的理解。這一司法解釋只是對醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中的部分舉證責(zé)任進行倒置。如果醫(yī)方已經(jīng)盡到自己的職責(zé)，其合法權(quán)益是能夠通過正確行使舉證權(quán)利而得到法律保護的。至于患方與醫(yī)療機構(gòu)之間是否存在醫(yī)患法律關(guān)系，患方是否存在損害事實、是否存在實際損失、損失多少等等，其舉證責(zé)任均在患方。只有患方提供的證據(jù)達到《民事訴訟法》第108條規(guī)定的起訴條件，人民法院才予以立案受理。經(jīng)過審理，只有患方對其負有舉證責(zé)任的部分事實提供了充分的證據(jù)，其權(quán)益才有可能得到法律保護。從這個意義上去理解，醫(yī)患糾紛中規(guī)定的舉證責(zé)任倒置的原則是相對的，不是絕對的。
　　第二個問題，即當(dāng)構(gòu)成醫(yī)療事故，當(dāng)事人一方按照一般醫(yī)療糾紛向人民法院起訴時，人民法院應(yīng)當(dāng)如何適用法律的問題，我的理解是，一定要優(yōu)先適用《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，嚴(yán)格按照《條例》規(guī)定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)進行賠償。[4]最高人民法院民一庭負責(zé)人在最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》出臺后不久，就審理醫(yī)療糾紛案件的法律適用問題答記者問中闡述了這一觀點。其基本精神是，《醫(yī)療事故處理條例》是對構(gòu)成醫(yī)療事故如何處理所做的特別規(guī)定，人民法院在處理因醫(yī)療事故引起的民事賠償糾紛時，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先適用《條例》的規(guī)定確定損害賠償?shù)臄?shù)額。鑒于人身損害賠償司法解釋對賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)做出了一些調(diào)整，賠償?shù)臄?shù)額比《條例》規(guī)定的賠償數(shù)額高，所以因醫(yī)療事故受到損害的患者，可能會以一般醫(yī)療糾紛向法院起訴。在這種情況下，如果醫(yī)療機構(gòu)提出不構(gòu)成一般醫(yī)療糾紛的抗辯，并且經(jīng)鑒定能夠證明受害人的損害確實是醫(yī)療事故造成的，那么人民法院應(yīng)當(dāng)按照《條例》的規(guī)定確定賠償數(shù)額，而不能按照《人身損害賠償司法解釋》的規(guī)定確定賠償數(shù)額。
　　做出這樣的規(guī)定，完全基于醫(yī)療糾紛訴訟主體的特殊性和侵權(quán)行為的特殊性，體現(xiàn)了國家對醫(yī)療行業(yè)的特殊立法政策。其原因主要體現(xiàn)在四個方面：一是完全因醫(yī)療機構(gòu)造成醫(yī)療損害的情形很少見，患者自身的病情和特殊體質(zhì)與醫(yī)療過失共同發(fā)生作用導(dǎo)致的事故多見，多因一果是醫(yī)療事故的常態(tài)；二是醫(yī)療行為具有較高的風(fēng)險性。雖然醫(yī)務(wù)人員盡了必要的注意義務(wù)，但由于患者個體的差異，仍有可能發(fā)生危險，限制賠償原則有助于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的職業(yè)積極性，最終將有利于患者疾病的救治；三是醫(yī)療機構(gòu)必須用極少的醫(yī)療資源承擔(dān)全社會人的健康保障，沒有選擇患者的權(quán)利，同時承擔(dān)了大量的社會公益性義務(wù)，從公平性的角度上講法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)其特殊性；四是我國醫(yī)療行業(yè)具有社會公益福利性，占主導(dǎo)地位的是公立醫(yī)療機構(gòu)，作為公益事業(yè)單位，其賠償能力受到一定限制。過高的賠付費用雖然可以使一部分受害者的利益得到較好的保護，但會直接影響我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
　　第三個問題，不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療行為造成的人身損害賠償糾紛，侵權(quán)人應(yīng)否承擔(dān)責(zé)任，按照什么標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)責(zé)任？答案是肯定的。很多醫(yī)療結(jié)構(gòu)不理解這個問題，原因是按照《醫(yī)療事故處理條例》第49條第二款規(guī)定：不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。那為什么還要承擔(dān)賠償責(zé)任呢？理由有以下三點：1、《民法通則》第106條第2款的規(guī)定非常明確，即公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產(chǎn)，侵害他人財產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。沒有過錯，但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。這是我國民法確立的對侵權(quán)行為造成損害予以救濟的基本原則，也是法治社會對人權(quán)提供的最基本的法律保障，作為行政法規(guī)的《條例》，不可能與民事基本法的這一基本原則相抵觸；2、《條例》是處理醫(yī)療事故的特別規(guī)定，其適用的范圍僅限于醫(yī)療事故而引起的人身損害賠償糾紛。對醫(yī)療事故以外的其他醫(yī)療行為引起的醫(yī)療糾紛，已經(jīng)超出了作為處理醫(yī)療事故特別規(guī)定的《條例》的調(diào)整范圍。因此，對這類糾紛的處理，不能適用《條例》的規(guī)定處理，而應(yīng)適用《民法通則》的相關(guān)規(guī)定處理；3、如果患者身體因醫(yī)療機構(gòu)非醫(yī)療事故的行為受到損害而醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)民事賠償責(zé)任，不僅違反我國《憲法》確立的法律面前人人平等的原則，而且還會導(dǎo)致受害人受到損害沒有人承擔(dān)賠償責(zé)任的局面，違背了公平正義的基本要求。因此，對《條例》49條2款的理解應(yīng)為：不構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)就不用按照《條例》的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任，但這并未免除其按照《民法通則》有關(guān)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的民事侵權(quán)賠償責(zé)任。
　　接下來的問題就是賠償標(biāo)準(zhǔn)。按照最高法院2003年1月6日《關(guān)于參照醫(yī)療事故處理條例審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》第一項的規(guī)定，因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用《民法通則》的規(guī)定，主要適用依據(jù)就是第106條和119條的規(guī)定，相應(yīng)地，對非醫(yī)療事故侵權(quán)行為或者醫(yī)療事故以外的其他原因而引起的醫(yī)療賠償糾紛案件的賠償標(biāo)準(zhǔn)就要適用最高人民法院2003年12月26日公布的《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定。但如果按照這一原則來處理，可能會出現(xiàn)賠償標(biāo)準(zhǔn)失衡的問題。最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》施行后，殘疾賠償金和死亡賠償金納入到物質(zhì)損失范圍內(nèi)。根據(jù)該司法解釋規(guī)定的計算方法，賠償金的數(shù)額相對以往有了較大提高。如果按照這個標(biāo)準(zhǔn)來考慮醫(yī)療差錯賠償糾紛案件的問題，將會出現(xiàn)不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療差錯案件得到的賠償要比構(gòu)成醫(yī)療事故糾紛案件得到的賠償要高的多。大連中院在2008年12月5日出臺的《當(dāng)前民事審判（一庭）中一些具體問題的理解和認識》第36條第1款就規(guī)定，“確定醫(yī)療事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定項目和標(biāo)準(zhǔn)計算賠償總額后，按該條例第49條第一款的規(guī)定確定醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的賠償責(zé)任比例；醫(yī)療事故以外的其他醫(yī)療賠償糾紛，該醫(yī)療行為造成患者人身損害并且醫(yī)療機構(gòu)確有過錯的，按照《民法通則》及相關(guān)司法解釋規(guī)定的賠償項目和標(biāo)準(zhǔn)計算賠償總額，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任比例，確定賠償數(shù)額（比例以不超過總損失的50%為宜）。”
　　事實上，與一般的醫(yī)療差錯相比，醫(yī)療事故無論是在醫(yī)療單位的過錯程度上還是給患者造成的人身損害的后果上，都是更為嚴(yán)重的。而按照《條例》的規(guī)定，其確定的賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)卻比《人身損害賠償解釋》偏低。這種情況不僅造成醫(yī)療事故與醫(yī)療差錯賠償范圍和賠償標(biāo)準(zhǔn)的失衡，而且直接導(dǎo)致當(dāng)事人不愿意進行醫(yī)療事故鑒定，回避《條例》解決爭議。這個標(biāo)準(zhǔn)“二元化”問題導(dǎo)致了激烈的爭議。最高法院的紀(jì)敏庭長在2006年召開的全國民事審判工作座談會上的總結(jié)講話中指出，“這個問題已經(jīng)引起廣泛關(guān)注，要求修改《條例》甚至制定《醫(yī)療爭議處理法》的呼聲不斷涌現(xiàn)。對此，我們應(yīng)當(dāng)予以高度重視。目前情況下，法院應(yīng)當(dāng)注意從實際情況出發(fā)，研究行之有效的措施，避免兩者失衡現(xiàn)象的加劇，努力做到平衡利益，定紛止?fàn)帯！卑凑者@一精神，遼寧省高級人民法院在2009年4月2日召開的全省民事審判工作座談會上提出的討論問題有這樣的觀點，即“若醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確認不構(gòu)成醫(yī)療事故，而醫(yī)療機構(gòu)又確有過錯的，可以根據(jù)患者所受人身損害的程度，比照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，判決醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)民事賠償責(zé)任”。
　　我個人是同意這個觀點的。根據(jù)在于：1、《條例》屬于國務(wù)院制定的行政法規(guī)，在國家法律體系中具有相當(dāng)于法律的效力，法院審理醫(yī)療糾紛案件必須適用行政法規(guī)。就《條例》和《民法通則》的關(guān)系而言，兩者是特別法與普通法的關(guān)系，只要是有關(guān)醫(yī)療活動中的醫(yī)療行為的人身損害賠償案件，都應(yīng)當(dāng)優(yōu)先適用《條例》；[5] 2、不構(gòu)成醫(yī)療事故、但醫(yī)療機構(gòu)存在過錯需要賠償?shù)那樾危话闱闆r下，過錯程度較輕，損害后果較小。按照價值判斷和利益衡量的方法，醫(yī)方過錯程度重，患者損害后果大，得到的賠償反而少。無論從法理上還是從情理上都難以服眾，無論在法律效果上還是在社會效果上都不好。從法學(xué)的基本理論上講，法律適用的結(jié)果應(yīng)當(dāng)是一致的。它并不在于當(dāng)事人如何選擇，如果出現(xiàn)當(dāng)事人選擇的司法救濟的路徑不一樣，而得到的結(jié)果不一樣，那么，法律的適用就有問題了。