職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長。

工傷索賠申請(qǐng)書范本：

申請(qǐng)人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號(hào)：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住址：××××××××××××

電話：××××××××

被申請(qǐng)人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

電話：××××××××

仲裁請(qǐng)求：

裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)　元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元／月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

1、工傷鑒定費(fèi)用為：

2、一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月＊×元／月＝×元

3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月＊×元／月＝×元

4、一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月＊×元／月＝×元

5、住院伙食補(bǔ)助為：×天＊×元／天＝×元

6、住院護(hù)理費(fèi)為：×天＊×元／天＝×元

7、停工留薪為：×月＊×元／月＝×元

8、交通費(fèi)：

9、住宿費(fèi)：

10、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月＊×元／月＝×元

事實(shí)與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年　月　日

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書包括員工姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，工作單位名稱、地址和法人及主要負(fù)責(zé)人的姓名等。同時(shí)還需要寫明申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁的理由原因。最后是掌握的證據(jù)有哪些，證據(jù)來源的說說明等。

擴(kuò)展資料：

填寫工傷賠償申請(qǐng)書應(yīng)該注意事項(xiàng)：

1、填寫工傷賠償申請(qǐng)書時(shí)應(yīng)該明確寫清遭遇工傷單位的名稱和住址，如果企業(yè)沒有為職工購買工傷保險(xiǎn)的話，就應(yīng)該由用人單位按照工傷保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)向職工支付相應(yīng)的賠償。所以應(yīng)該在工傷賠償申請(qǐng)書上面注明單位的名稱和地址。

2、寫清楚單位。比如在工程行業(yè)行業(yè)中，很多工程都是經(jīng)過層層轉(zhuǎn)包的，所以工人只知道工頭是誰，根本不知道自己是為哪個(gè)單位在工作，而在這個(gè)時(shí)候發(fā)生工作，如果不知道用人單位是誰的話，就會(huì)對(duì)工傷的認(rèn)定造成不小的麻煩。

3、在工傷賠償申請(qǐng)書上面，應(yīng)該寫明勞動(dòng)關(guān)系，并收集相應(yīng)的證據(jù)，以便勞動(dòng)保障行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定。另外還需要明確工傷導(dǎo)致殘疾的等級(jí)，因?yàn)楣r償?shù)亩嗌?，很大程度上是根?jù)殘疾等級(jí)來確定的。

參考資料來源：人民網(wǎng)—工傷索賠如何進(jìn)入“快車道”

參考資料來源：百度百科—工傷保險(xiǎn)條例

申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：XXX，性別年齡民族住址。

被申請(qǐng)人：

某時(shí)某路段發(fā)生的XXX交通肇事一案已經(jīng)貴隊(duì)做出事故認(rèn)定，被申請(qǐng)人XXX負(fù)全部責(zé)任。我作為被害人受到了醫(yī)療費(fèi)XX元、誤工費(fèi)XX元……的損失，依照《中華人民共和國道路交通安全法》等法律規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)貴隊(duì)責(zé)令其向我賠償XXXX元，以維護(hù)我的合法權(quán)利。

此致：

XXXX交通警察大隊(duì)。

申請(qǐng)人：XXX

年月日

沒有固定的格式要求，主要將賠償申請(qǐng)人、申請(qǐng)事項(xiàng)、事實(shí)與理由、被申請(qǐng)人等事項(xiàng)寫清楚，最后由申請(qǐng)人簽名或者蓋章、寫明日期即可，有證據(jù)的最好也附上。具體還要結(jié)合案情具體書就?，F(xiàn)提供如下格式，供參考適用：
賠償申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：姓名、性別、年齡、民族、工作單位、住址等資訊
申請(qǐng)事項(xiàng)：___________________________________
申請(qǐng)理由：___________________________________
此致
__________(被申請(qǐng)的機(jī)關(guān)名稱)
申請(qǐng)人：_____________
申請(qǐng)日期：_____年_____月_____日
附：1、物證__________份
2、書證__________份
3、證人證言______份
4、證人姓名、工作單位、住址

賠償請(qǐng)求人：_____________________(姓名、住址等基本情況) (如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明：賠償請(qǐng)求人名稱、地址;法定代表人或其他組織負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù);委托代理人姓名、住址) 被請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_____________________________ (向人民法院賠償委員會(huì)申請(qǐng)作出賠
賠償請(qǐng)求人：_____________________(姓名、住址等基本情況)
(如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明：賠償請(qǐng)求人名稱、地址;法定代表人或其他組織負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù);委托代理人姓名、住址)
被請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_____________________________
(向人民法院賠償委員會(huì)申請(qǐng)作出賠償決定，有復(fù)議機(jī)關(guān)的，還應(yīng)當(dāng)寫明覆議機(jī)關(guān)名稱)
賠償請(qǐng)求人(姓名、名稱)因(申請(qǐng)賠償案由)請(qǐng)求______(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱)
(申請(qǐng)賠償?shù)木唧w要求)。
事實(shí)與理由：_____________________________________________
(向人民法院賠償委員會(huì)申請(qǐng)作出賠償決定的，還須寫明賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的確認(rèn)、決定或復(fù)議機(jī)關(guān)復(fù)議情況)

來源杭州律師網(wǎng)頁連結(jié)

此致
______(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或人民法院賠償委員會(huì)名稱)
附：在關(guān)法律文書及證明材料
賠償請(qǐng)求人：_____(簽名或蓋章)
_________年________月________日

員工因?yàn)楣r償問題和單位出現(xiàn)糾紛，員工申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁需要填寫申請(qǐng)書，申請(qǐng)書一般需要填寫員工本人的基本情況和單位的情況。包括員工姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，工作單位名稱、地址和法人及主要負(fù)責(zé)人的姓名等。同時(shí)還需要寫明申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁的理由原因。最后是掌握的證據(jù)有哪些，證據(jù)來源的說說明等。
《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》
第二十八條 申請(qǐng)人申請(qǐng)仲裁應(yīng)當(dāng)提交書面仲裁申請(qǐng)，并按照被申請(qǐng)人人數(shù)提交副本。
仲裁申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：
（一）勞動(dòng)者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)；
（二）仲裁請(qǐng)求和所根據(jù)的事實(shí)、理由；
（三）證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。
書寫仲裁申請(qǐng)確有困難的，可以口頭申請(qǐng)，由勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)記入筆錄，并告知對(duì)方當(dāng)事人。

申請(qǐng)人：__________，_____，_____族，_____年_____月_____日生，住_____
被申請(qǐng)人：____________________有限公司
住址：_________________________
負(fù)責(zé)人：__________ 聯(lián)絡(luò)電話：_______________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1. 請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系已解除;
2. 裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____元;
3. 裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠工資和各項(xiàng)補(bǔ)貼_____元;
4. 裁判被申請(qǐng)人支付賠償金_____元;
5. 裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人加班費(fèi)_____元;
6. 裁判被申請(qǐng)人根據(jù)合同約定向申請(qǐng)人按比例發(fā)放年績效工資__________元;
7. 裁判被申請(qǐng)人根據(jù)合同向申請(qǐng)人按比例發(fā)放_(tái)____工資__________元;
8. 裁判被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳_______________社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi);
事實(shí)與理由：
___________________________________________________________________________
綜上所述，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求支援申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
_______________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_____
_______年_____月_____日
附：證據(jù)：
1.申請(qǐng)人身份證和被申請(qǐng)人營業(yè)執(zhí)照;
2.勞動(dòng)合同，調(diào)崗協(xié)議;
3.工資條影印件;

可以搜尋勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書，網(wǎng)上有范本，注意把仲裁請(qǐng)求寫完整，不要遺漏。

用人單位宣告破產(chǎn)的，勞動(dòng)合同終止，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿一年的，按一年計(jì)算；不滿六個(gè)月的，向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。 另外企業(yè)所欠職工的工資和醫(yī)療、傷殘補(bǔ)助、撫恤費(fèi)用，所欠的應(yīng)當(dāng)劃入職工個(gè)人賬戶的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，以及法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)支付給職工的補(bǔ)償金作為破產(chǎn)債權(quán)，應(yīng)該優(yōu)先清償。

XXXX
公司：

本人于

年

月份入職于公司，至

年

月份已在公
司工作了
18
個(gè)月（即一年六個(gè)月），現(xiàn)被公司辭退。按照勞動(dòng)法關(guān)
于辭退補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，
即第四十七條：
經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動(dòng)者在本單位工作的
年限，
每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付。
六個(gè)月以上不
滿一年的，按一年計(jì)算；不滿六個(gè)月的，向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)
濟(jì)補(bǔ)償。

特向公司申請(qǐng)兩個(gè)月的工資
¥
20000
元（人民幣貳萬元整）作為
經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償！
申請(qǐng)人：
201X
年
X
月
X
日

1.首先要到當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門申請(qǐng)工傷認(rèn)定，這個(gè)很關(guān)鍵，也是所有問題的前提，不申請(qǐng)工傷認(rèn)定，一切都是白搭，如果單位不申請(qǐng)的話，你就必須在死亡之日起一年內(nèi)申請(qǐng)；
2.如受傷被認(rèn)定為因工死亡，拿到有勞動(dòng)部門出具的工傷認(rèn)定決定書后，如單位正常繳納工傷保險(xiǎn)，死亡賠償金由工傷保險(xiǎn)基金支付，如未給職工繳納工傷保險(xiǎn)，該部分金額由單位支付；
3.正常的話手續(xù)是由單位代辦后再將賠償金支付給家屬，但單位不辦的話，家屬自己持工傷認(rèn)定決定書可以去工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理；
4.如果有什么不明白的，可以撥打12333咨詢一下當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門！

就把自己想說的寫出來，申請(qǐng)的理由，你具備的條件，目的寫上大概的實(shí)際性的東西寫上幾 可以了，很簡單。