申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務

聯系電話：××××××

請求事項：

請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》第×條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：××

××××年××月××日

擴展資料：

工傷的認定：

1、從事本單位日常生產、工作或本單位負責人臨時指定的工作的，在緊急情況下，雖未經本單位負責人指定但從事直接關系到本單位重大利益的。

2、經本單位負責人安排或者同意，從事于本單位有關的科學實驗、發明創造和技術改進工作的。

3、在生產工作環境中接觸職業性有害因素造成職業病的。

4、在生產工作時間和區域內，由于不安全因素造成意外傷害的，或者由于工作緊張突發疾病造成死亡或經第一次搶救治療后全部喪失勞動力的。

5、因履行職責遭致人身傷害的。

6、從事搶救、救災、救人等維護國家、社會和公眾利益的活動的。

7、因公、因戰致殘軍人復原專業到企業工作后舊傷復發的。

8、因公外出期間，由于工作原因，遭受交通事故或其他意外事故造成傷害或者失蹤的，或因突發性疾病造成死亡或者經第一次搶救治療后全部喪失勞動力的。

這個應該是有固定的格式的，你到百度文庫里面找一下或者找單位要一下。

手寫打印沒有區別并沒有規定格式只要寫上申請部門和申請人說明工傷何時已經得認定先傷情基本穩定特申請勞動能力鑒定希望還滿意我回答有機會找我所我免費給寫

你好：你是不是去醫院看了？有沒有醫生的診斷報告？工傷有兩個步驟：
一：你帶好勞動合同或事實勞動關系證明，醫生診斷書，單位營業執照的復印件，到單位注冊地的勞動局去申請工傷認定。如果勞動和社會保障局（勞動局）不予認定工傷，那么就有點麻煩了。如果認定是工傷會發“工傷認定書”給你。
二：等傷情穩定了，你就可以帶上 工傷認定書 去勞動局申請 勞動能力鑒定 也就是大家常說的 傷殘鑒定。然后根據工傷條例予以賠償。
首先要單位認可。單位不認可那么你就要準備你在上班中受傷的證據。
已經過了三個月了，你只有自己去申請工傷了，本人或直系親屬在事故發生時
一年內申請。勞動能力鑒定不受時間限制。勞動能力鑒定級別下來了，如果你
不服，那就必須15天內申請重新鑒定。

不服設區的市級勞動能力鑒定委員會初次鑒定結論，向所在省、直轄市、自治區勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定，申請書應當寫明申請人基本情況、申請在鑒定理由和請求，但申請勞動能力再次鑒定，一般不需要提交申請書，應當填寫《勞動能力鑒定申請表》，并提交以下資料：
1、《工傷認定決定書》原件和復印件；
2、初次鑒定結論書原件及復印件；
3、有效的診斷證明、按照醫療機構病歷管理有關規定復印或者復制的檢查、檢驗報告等完整病歷材料；
4、工傷職工的居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和復印件；
5、勞動能力鑒定委員會規定的其他材料。

人力資源社會保障部、國家衛生計生委
《工傷職工勞動能力鑒定管理辦法》
第十六條 工傷職工或者其用人單位對初次鑒定結論不服的，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向省、自治區、直轄市勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定。
申請再次鑒定，除提供本辦法第八條規定的材料外，還需提交勞動能力初次鑒定結論原件和復印件。
省、自治區、直轄市勞動能力鑒定委員會作出的勞動能力鑒定結論為最終結論。

第八條 申請勞動能力鑒定應當填寫勞動能力鑒定申請表，并提交下列材料：
（一）《工傷認定決定書》原件和復印件；
（二）有效的診斷證明、按照醫療機構病歷管理有關規定復印或者復制的檢查、檢驗報告等完整病歷材料；
（三）工傷職工的居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和復印件；
（四）勞動能力鑒定委員會規定的其他材料。

工傷認定申請書是一份表格，由傷者職工或者公司到公司統籌地的勞動局工傷科申請領取，然后按照要求填寫傷者職工姓名、籍貫、常住地址、公司名稱、受傷原因，公司地址、聯系電話、公司意見、個人意見等等內容，再配合診斷證明、勞動合同、公司營業執照復印件和目擊者證詞等材料，公司在事故發生后一個月內申請，公司超過規定時間沒有申請的，個人在一年內申請工傷認定。
根據《工傷保險條例》
　　第十七條　職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。
　　用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。
　　按照本條第一款規定應當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級社會保險行政部門辦理。
　　用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
　　第十八條　提出工傷認定申請應當提交下列材料：
　　（一）工傷認定申請表；
　　（二）與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；
　　（三）醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。
　　工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
　　工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。

申請再次鑒定和初次鑒定程序相同，不需要寫申請書，直接在勞動能力鑒定委員會領取再次鑒定申請表填寫。并提交以下資料：
1、《工傷認定決定書》原件和復印件；
2、初次鑒定結論書原件即復印件；
3、有效的診斷證明、按照醫療機構病歷管理有關規定復印或者復制的檢查、檢驗報告等完整病歷材料；
4、工傷職工的居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和復印件；
5、勞動能力鑒定委員會規定的其他材料。