工傷賠償協議書范本如下：

甲方(用人單位)：

地址：

法定代表人：

職務：

委托代理人：

乙方(勞動者)：年   月  日出生，  族

住址：

職業：

身份證號碼：

委托代理人：

乙方系甲方單位職工，因工作原因于年月日在某地發生工傷事故。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關事宜，甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》和其他法律法規的有關規定，經協商達成協議如下，共同遵守：

一、工傷待遇：

甲方同意向乙方支付的工傷待遇項目如下：

二、補償金額：

甲方一次性向乙方支付補償金人民幣。在甲方支付上述費用后，乙方放棄向甲方主張任何賠償費用的權利。

三、付款期限：年月日至年月日。

四、違約責任：

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款，并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付逾期付款利息。

2、因任何一方違約而導致仲裁或訴訟的，應當向對方支付違約金。違約金的標準為對方因違約方的違約行為而受到的全部經濟損失，包括但不限于守約方依裁決或判決而支付的全部費用。

五、爭議解決方式：

甲乙雙方如因履行本協議發生爭議，應當友好協商解決。協商不成時，則將爭議提交勞動爭議仲裁委員會仲裁裁決。

甲方(簽章)：

委托代理人(簽字)：

乙方(簽字)：

委托代理人(簽字)：

簽訂時間：年月日。