慢性胃炎系指不同病因引起的各種慢性胃黏膜炎性病變，是一種常見(jiàn)病，慢性胃版炎缺乏特異性權(quán)癥狀，癥狀的輕重與胃黏膜的病變程度并非一致。大多數(shù)病人常無(wú)癥狀或有程度不同的消化不良癥狀如上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸等。
慢性胃炎如果有伴有幽門(mén)螺旋桿菌，要配合三聯(lián)或四聯(lián)治療，如果沒(méi)有，在日常生活中，對(duì)于慢性胃炎以及長(zhǎng)期胃病老不好，平時(shí)可用中藥蒂柯舒養(yǎng)胃茶進(jìn)行調(diào)理，注意盡量不要經(jīng)常生氣上火，也要注意不要經(jīng)常性的熬夜，同時(shí)飲食上一定要注意，不能吃任何刺激性的食物，盡量少吃一些油膩性的食物，還是要多吃一些清淡的蔬菜和水果，而且不能吃太涼的和太硬的食物！

胃炎病歷本應(yīng)該由醫(yī)生根據(jù)病人情況進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，而不是個(gè)人隨便書(shū)寫(xiě)。

一般是簡(jiǎn)單的記錄當(dāng)前的病情，病人的一個(gè)狀況，也就是主訴。以及詢問(wèn)以往的一些病史，有無(wú)過(guò)敏的情況，及用藥的簡(jiǎn)單的記錄。門(mén)診的比較簡(jiǎn)單，住院的就比較復(fù)雜，一般好幾頁(yè)。
不需要你本人書(shū)寫(xiě)的。

病歷只能由醫(yī)生來(lái)寫(xiě)，自家怎么寫(xiě)呢！

和給別人寫(xiě)沒(méi)什么不同。

住院病歷 （一）入院病史的收集 詢問(wèn)病史時(shí)要對(duì)患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)。取得患者的信任和協(xié)作。詢問(wèn)時(shí)既要全面又要抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事求是

寫(xiě)病例要注意以下方面：

1. 要客觀真實(shí)

首先，客觀真實(shí)就是描述的內(nèi)容需要是總結(jié)出來(lái)的客觀事實(shí)。實(shí)際臨床上遇到的患者，他們描述癥狀使用的日常白話，一來(lái)并非標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)語(yǔ)言，二來(lái)即使使用了醫(yī)學(xué)用語(yǔ)描述也不代表患者明白該含義。

最典型的情況就是所謂“暈厥查因”的病人，診斷思路的第一步永遠(yuǎn)都是明確是否暈厥，而這里癥狀的客觀描述是需要寫(xiě)病歷的醫(yī)生自己去定義的，頭暈、眩暈、暈厥的區(qū)別，不能指望病人去理解。再比如腹瀉，患者可能不懂什么是腹瀉，他告訴你他拉肚子，那么醫(yī)生就需要通過(guò)詢問(wèn)總結(jié)歸納到診斷學(xué)上，他是否真屬于腹瀉，還是比較多的血便？就需要進(jìn)一步詢問(wèn)，次數(shù)、含水量、有無(wú)粘液、有無(wú)膿血，有無(wú)未消化食物、顏色等等。

詢問(wèn)病人時(shí)需要使用能夠和各式不同病人交流溝通的日常語(yǔ)言，而落實(shí)到書(shū)寫(xiě)，必須是一定是同行之間交流的，書(shū)面語(yǔ)言和格式

另一方面，客觀意味著不能曲解事實(shí)。容易出現(xiàn)的情況就是低年資醫(yī)生或者實(shí)習(xí)生問(wèn)病史時(shí)病人回答了，想當(dāng)然地就認(rèn)為是自己理解的意思，而別的醫(yī)生（經(jīng)常是上級(jí)）去問(wèn)則是另外一個(gè)結(jié)果。保證客觀真實(shí)一個(gè)簡(jiǎn)單的方法就是病人描述完一段病史后，就簡(jiǎn)單復(fù)述一下證實(shí)自己的理解是否存在問(wèn)題。

另外很常見(jiàn)的一個(gè)不客觀的情況就是寫(xiě)病歷時(shí)才發(fā)現(xiàn)病史漏問(wèn)，然后出于害怕失去病人的信任或者怕被護(hù)士和上級(jí)覺(jué)得自己是菜鳥(niǎo)而捏造，尤其在描述陰性癥狀時(shí)總想自己不至于蒙錯(cuò)了吧。但其實(shí)這是最容易被認(rèn)真的上級(jí)醫(yī)師訓(xùn)的原因之一。

2. 要具體詳細(xì)

這影響到每一個(gè)環(huán)節(jié)。再以上文的問(wèn)診的腹瀉舉例，除了要明確是否是腹瀉，還要繼續(xù)問(wèn)有無(wú)腹痛、惡心、嘔吐？要問(wèn)是如何發(fā)生的，有誘因么？如何發(fā)展的，可以自行緩解么？治療過(guò)么？伴有發(fā)燒么？頭暈么？等等。在書(shū)寫(xiě)病例的時(shí)候，問(wèn)診獲得信息的詳細(xì)程度，對(duì)診斷和鑒別診斷有著十分重要的意義。不相信再看下面這個(gè)。

以胸痛為例，胸痛是心內(nèi)科疾病的常見(jiàn)癥狀，在心內(nèi)科病房里都是門(mén)診篩入院的冠心病，很多實(shí)習(xí)生和住院醫(yī)在病房里問(wèn)得不詳細(xì)還沒(méi)啥問(wèn)題，寫(xiě)的病歷不詳細(xì)自然也不覺(jué)得有啥不對(duì)，但一到急診就全都原形畢露了。

對(duì)冠心病的診斷，可以完全依靠病史進(jìn)行診斷，問(wèn)診就是基本功。疼痛的部位和性質(zhì)很多都寫(xiě)，但是發(fā)作的規(guī)律、緩解的特征、癥狀的時(shí)間變化規(guī)律都影響到對(duì)病因的判斷，卻容易被遺漏，忘了這些，到門(mén)診自然遇到帶狀皰疹、胸肌勞損這些就紛紛誤診了。

另外，即使明確是冠心病，發(fā)作的頻率、持續(xù)的時(shí)間這些細(xì)節(jié)直接影響到最后的診斷以及危險(xiǎn)分層的。到了風(fēng)濕免疫科更甚，任何一個(gè)遺漏的伴隨癥狀都可能導(dǎo)致疾病診斷的修正。跟著課本的病歷模板問(wèn)是保險(xiǎn)的，但不明白里面的道理、沒(méi)犯過(guò)錯(cuò)的話最終還會(huì)越來(lái)越懶，臨床知識(shí)扎實(shí)到知道所問(wèn)所寫(xiě)每一個(gè)細(xì)節(jié)的意義在哪才是做到具體詳細(xì)的保障。

用藥治療經(jīng)過(guò)也一樣。首先，對(duì)治療藥物的反應(yīng)是對(duì)疾病診斷的重要依據(jù)，例如煩死人的結(jié)核；然后就是對(duì)這個(gè)病人的病情有判斷，尤其腎病綜合征和自身免疫病的病人，糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)、減量過(guò)程的事件以及對(duì)曾使用的免疫抑制劑的反應(yīng)對(duì)入院后用藥選擇至關(guān)重要。

最后，每個(gè)科都有標(biāo)準(zhǔn)模板以外的內(nèi)容，需要每一個(gè)寫(xiě)病歷的醫(yī)生，醫(yī)學(xué)生去用心補(bǔ)充，才能保證在每個(gè)科學(xué)有所成。例如在內(nèi)分泌對(duì)DM的大小血管并發(fā)癥、外周神經(jīng)植物神經(jīng)并發(fā)癥的相關(guān)內(nèi)容，風(fēng)濕免疫科的各關(guān)節(jié)描述，對(duì)繼發(fā)性高血壓病人各相關(guān)癥狀的詢問(wèn)等等。

3. 要高度提煉

太流水賬的病歷對(duì)閱讀者來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)直是折磨，要逐行的去尋找病歷中的重點(diǎn)。

有時(shí)候僅僅主訴就可以告訴別人這個(gè)患者是什么病，多長(zhǎng)時(shí)間。如，反復(fù)咳痰、喘息15年，加重伴氣促2天。這就是主訴了，主訴，一定要經(jīng)過(guò)提煉，而且算上標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不能超過(guò)20個(gè)字?jǐn)?shù)，這點(diǎn)非常考驗(yàn)一個(gè)醫(yī)生的歸納和總結(jié)，考驗(yàn)著書(shū)寫(xiě)者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)具體病人的認(rèn)識(shí)，寫(xiě)好了，非常能夠看出水平。

真要說(shuō)病歷鍛煉醫(yī)生鍛煉得最明顯的，就是這些寫(xiě)主觀內(nèi)容的部分。高度總結(jié)高度提煉又不失原意，這是鍛煉的目標(biāo)。

譬如首程，很多人都喜歡從現(xiàn)病史復(fù)制粘貼，好一點(diǎn)的，則是對(duì)現(xiàn)病史進(jìn)行縮寫(xiě)，復(fù)制粘貼后刪刪減減也能搞定。但是，無(wú)論是從鍛煉的效果、易讀性甚至?xí)r間花費(fèi)都不如另一個(gè)辦法。

曾有科室要求，病例特點(diǎn)的現(xiàn)病史不能超過(guò)三行，無(wú)論什么病，都是三行。剛開(kāi)始覺(jué)得非常不習(xí)慣，總覺(jué)得三行根本不足以說(shuō)清病情；但到熟練后就明白，根據(jù)自己的主要診斷來(lái)寫(xiě)病例特點(diǎn)，三行經(jīng)常是足夠有余了，再?gòu)?fù)雜的什么癥狀待查，也不必超過(guò)五行。只要腦子清楚，不用復(fù)制粘貼，直接一句話說(shuō)完，是最快又最鍛煉對(duì)病情快速掌握的方法。例如，SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）這樣的就抓住“多器官受累，出現(xiàn)了什么提示器官受累的癥狀”，氣促的抓住鑒別診斷的最主要特征，腎病綜合癥的抓住診斷標(biāo)準(zhǔn)和并發(fā)癥，肝硬化的抓住病因和并發(fā)癥。

寫(xiě)好一份病歷，掌握這三點(diǎn)是十分必要的，客觀真實(shí)要求病歷書(shū)寫(xiě)者求真，這是最基本的要求，而具體詳細(xì)，則要求病歷書(shū)寫(xiě)者首先在書(shū)寫(xiě)病例時(shí)，盡可能做到細(xì)致入微，任何能夠有利于確診患者疾病的信息都不能放過(guò)。高度提煉則要求書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，抓住重點(diǎn)，不要贅述。