申請(qǐng)工傷鑒定范本參考如下
申請(qǐng)人：重慶xxx有限公司，住所地：重慶市xxx區(qū)……號(hào)；法定代表人：周某，聯(lián)系電話(huà)：xxxxx
　　被鑒定人：王某，女，出生于198X年X月X日，住址：重慶市xxxx,聯(lián)系電話(huà)xx
　　請(qǐng)求事項(xiàng)： 再次對(duì)被鑒定人王某左食指?jìng)檫M(jìn)行鑒定。
　　事實(shí)與理由：
　　本申請(qǐng)人于2010年5月18日收到沙坪壩區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)寄送的沙勞鑒字（2010）396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。理由如下：
　　1、沙勞鑒字（2010）396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》載明被鑒定人傷情診斷為："左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"明顯與事實(shí)與符。
　　被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（即重慶市西南醫(yī)院）治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的《病案首頁(yè)》、《病歷》及《出院記錄》均詳細(xì)記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：1.左食指末節(jié)毀損傷;2.左食指中節(jié)軟組織部分缺失。
　　
　　特此申請(qǐng)，盼依法鑒定！
　　此致

工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)表
申請(qǐng)人:
受傷害職工:
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:
郵政編碼:
聯(lián)系電話(huà):
填表日期: 年 月 日
填表說(shuō)明
1,用鋼筆或簽字筆填寫(xiě),字體工整清楚.
2,申請(qǐng)人可以是用人單位,工會(huì)組織或受傷職工,直系親屬.如申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的,需加蓋公章.
3,申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系一欄如申請(qǐng)人為傷者本人,則填本人;如為直系親屬,則填寫(xiě)父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如為工會(huì)組織則填寫(xiě)工會(huì);如為用工單位則填寫(xiě)單位.
4,傷害部位一欄填寫(xiě)受傷的具體部位;如為相關(guān)疾病,填寫(xiě)疾病名稱(chēng).
5,診斷時(shí)間一欄.職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě);受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫(xiě).
6,職業(yè)病名稱(chēng)按照職業(yè)病診斷書(shū)填寫(xiě);接觸職業(yè)性危害崗位填寫(xiě)崗位名稱(chēng);接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫(xiě).不是職業(yè)病的不添.
7,受傷者事故經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述,應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間,地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果.
8,受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫(xiě)明是否同意工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí).
9,用人單位意見(jiàn)欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章.
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號(hào)碼
家庭詳細(xì)
住 址
職業(yè),工種或工作崗位
入廠時(shí)間
年 月 日
工作單位
單位工傷保險(xiǎn)參保日期
年 月 日
職工工傷保險(xiǎn)參保日期
年 月 日
申請(qǐng)認(rèn)定工傷或視同工傷
事故時(shí)間
年 月 日
診斷時(shí)間
年 月 日
傷害部位或疾病名稱(chēng)
傷害程度
輕傷□重傷□死亡□
接觸職業(yè)病危害時(shí)間
接觸職業(yè)病危害崗位
職業(yè)病名稱(chēng)
單位工傷保險(xiǎn)參保編號(hào)
職工個(gè)人養(yǎng)老保險(xiǎn)編號(hào)
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述:
受傷害職工或親屬意見(jiàn):
簽字
年 月 日
用人單位意見(jiàn):
法定代表人簽字
年 月 日
勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查資料情況和受理意見(jiàn):
年 月 日