一、護理目標
1、維持呼吸、循環等正常生理功能。
2、保證骨折固定效果，確保外固定滿意。
3、緩解疼痛，減輕病人的痛苦。
4、科學地指導功能鍛煉，使患肢功能恢復與骨折愈合同步發展。
5、照顧生活，滿足生理、文化等生活需求。
6、合理安排營養飲食，保持機體營養代謝需要。
7、有效的預防全身及局部并發癥。
8、加強心理護理，保持心理健康、并指導提高自我護理、自我照顧能力。
二、護理觀察
1、一般項目 如精神、情緒、飲食、睡眠、營養狀況、大小便及體溫、脈搏、呼吸、
血壓等。
2、外固定情況 外固定裝置是否有效，夾板松緊度是否適宜，石膏有無斷裂、石膏筒內肢體是否松動或擠壓、牽引重量是否適宜、牽引滑輪是否靈活、牽引錘是否落地等。
3、肢端血液循環。
4、疼痛 ①了解疼痛的性質及程度，確定引起疼痛的病因。②觀察發生疼痛時病人 的狀況及伴隨癥狀，觀察全身及局部情況，檢查有無發熱、水腫、出血、感覺異常、放射痛、意識障礙等體征。③通過應用緩解疼痛的有效方法，如制動肢體、矯正體位、解除外部壓迫等進一步確定引起疼痛的原因。
5、體位 體位是否正確，肢體是否按治療要求擺放與固定。
6、患肢外固定處與身體受壓處皮膚有無紅腫、水疤、破潰，有無膠布過敏反應，骨牽引針孔有無紅腫、膿液滲出。
7、手術后病人除體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征外，傷口有無滲血、出血及感染征象。
8、功能鍛煉后的反應 鍛煉時是否伴有疼痛及疼痛的性質，是否伴有腫脹、麻木等不適。
三、一般護理
一般護理包括心理護理、飲食營養護理、生活護理及預防褥瘡、泌尿系感染、呼吸道 感染等并發癥。
四、常見護理問題及措施
護理問題1：生命體征異常改變
嚴重創傷引起多處骨折、開放性骨折、多臟器損傷時會影響生命體征改變，嚴重骨折后并發癥如休克、脂肪栓塞綜合征、成人呼吸窘迫綜合征、擠壓綜合征等，甚至造成病人死亡。
護理措施：
(1)危重病人應盡快轉送ICU病房，如果條件不具備，亦應動用各類監護設備，嚴密觀察病情變化及生命體征的改變。
(2)熟悉各種嚴重創傷、創傷并發癥的病理變化及臨床表現，一旦發現異常能早期做出正確判斷，及時提出相應的治療護理措施。
(3)監護由專人負責，制定嚴密的護理觀察計劃及護理方案，嚴格履行交接班制度。
(4)建立有效靜脈通道，以保證輸血輸液及搶救用藥。
(5)認真做好觀察記錄，對病人神志、呼吸、脈搏、體溫、血壓、貧血征象、尿量、尿質、中心靜脈壓、肺動脈楔壓、用藥、吸氧情況及反應等均做出詳盡的記錄。
護理問題2：疼痛
除創傷、骨折引起病人疼痛以外，固定不滿意、創口感染、組織受壓、缺血也會引起
疼痛。由于病因不同，疼痛的性質也不同。
護理措施：
(1)加強臨床觀察，區分辨別疼痛的不同性質及臨床表現，以確定引起疼痛的不同原因。一般來說，手術傷口疼痛于術后l一3日劇烈，并逐日遞減緩解；創傷、骨折引起的疼痛多在整復固定后明顯減輕，并隨著腫脹消退而日趨緩解；開放性損傷合并感染多發生在創傷2-4天后，疼痛進行性加重或呈搏動性疼痛，感染處皮膚紅、腫、熱，傷口可有膿液滲出或臭味，形成膿腫時可出現波動；缺血性疼痛為外固定物包扎過緊或思肢嚴重腫脹所致，表現為受壓組織處或肢體遠端劇烈疼痛，并伴有皮膚蒼白、麻木、溫度降低，缺血范圍較大或較嚴重者可表現出被動伸指(趾)時疼痛加劇。
(2)針對引起疼痛的不同原因對癥處理。創傷、骨折傷員在現場急救時予以臨時固定，以減輕轉運途中的疼痛，并爭取及時清創、整復；發現感染時通知醫生處理傷口，開放引流，并全身應用有效抗生素；缺血性疼痛須及時解除壓迫，松解外固定物，如已發生壓瘡應及時行褥瘡護理；如發生骨筋膜室綜合征須及時手術，徹底切開減壓。
(3)對疼痛嚴重而診斷已明確者，在局部對癥處理前可應用嗎啡、度冷丁、強痛定等鎮痛藥物，減輕病人的痛苦。
(4)在進行各項護理操作時動作要輕柔、準確，防止粗暴劇烈，引起或加重病人疼痛。
(5)如治療護理必須移動病人時，應事先向病人說明必要性，取得病人配合。在移動過程中，對損傷部位重點托扶保護，緩慢移至舒適體位，爭取一次性完成；
(6)斷肢(指)再植術后病人肢體疼痛應及時判明情況，有效鎮痛，防止因疼痛刺激血管痙攣而影響再植肢體的成活。
(7)截肢術后如患肢疼痛，應向病人耐心解釋，一般可隨時間的推移而自行消失，不須應用鎮痛藥物鎮痛。
(8)采用非侵襲性鎮痛方法，如控制焦慮，建立良好的護患關系，利用視覺或觸覺分散法分散或轉移病人的注意力。另外，利用冷敷、熱敷、按摩及皮膚搽劑，也能起到骨折病人 鎮痛效果。
護理問題3：腫脹
骨折或軟組織損傷后傷肢局部發生反應性水腫，另外骨折局部內出血、感染、血循環障礙等也會造成傷肢不同程度的腫脹。
護理措施：
(1)迅速查明引起腫脹的原因，及時對癥處理。
(2)適當抬高患肢，如無禁忌應早期恢復肌肉關節的功能鍛煉，促進損傷局部血液循環，以利靜脈血液及淋巴液回流，防止、減輕或及早消除肢體腫脹。
(3)損傷早期局部可冷敷，降低毛細血管通透性，減少滲出。使損傷破裂的小血管及時凝固止血，減輕腫脹。
(4)如肢端腫脹伴有血循環障礙，應檢查夾板、石膏等外固定物是否過緊，若固定過緊應及時解除壓迫。
(5)對嚴重的肢體腫脹，要誓惕骨筋膜室綜合征發生，及時通知醫生做相應處理。
(6)斷肢再植術后引起肢體腫脹的原因很多，包括①靜脈回流不足；②清創不徹底、反應性腫脹劇烈f②肢體斷面巨大血腫；④離斷肢體缺血時間過長，造成相應的細胞腫脹和組織間隙水腫；⑤創面感染、體位不當、淋巴回流障礙等。一旦發生，及時通知主管醫師，仔細查明原因，對癥處理。
(7)因感染引起的組織腫脹，除通知醫師處理局部傷口，拆線、引流、抗生素濕敷外，應及時應用有效的抗生素。
護理問題4：患肢血液循環異常
患肢血液循環異常除骨折時合并主要動靜脈血管損傷外，止血帶應用不合理，包扎固定過緊，肢體自身腫脹嚴重等都是造成患肢血液循環障礙的重要原因，觀察和防止患肢血液循環障礙，是護理骨折病人的重要內容，對四肢骨折病人尤為重要。
護理措施：
(1)由于骨折后的固定包扎，往往不能直接觀察受傷部位血液循環狀況，而肢體遠端能間接反應患肢血供情況，因此視為觀察重點。
(2)嚴密觀察肢端有無劇烈疼痛、腫脹、麻木感，皮膚有無溫度降低、蒼白或青紫。
發生以上情況說明肢端血液循環障礙，須立即查明原因，對癥治療。
(3)肢端甲床充血時間延長和脈搏改變，是患被動脈損傷或受壓受阻后的臨床表現。 但由于動脈壓力高，其癥狀往往遲于靜脈受壓后的臨床表現。因此，此項指標不能做為早期診斷的依據。
(4)肢體局部受壓，如夾板的棉壓墊、石膏內層皺褶或肢體骨凸處可表現為持久性局限性疼痛。當皮膚組織壞死后，疼痛可緩解。因此對任何異常疼痛應提高警惕，必要時打開外固定物直接觀察。
(5)對血液循環不良的肢體，除對癥治療外，肢體抬高略高于心臟水平。如位置過高，會加重缺血，并嚴禁熱敷、按摩、理療，以免加重組織缺血、損傷。
護理問題5：科學指導功能鍛煉
護理措施：
(1)向病人宣傳鍛煉的意義和方法，使病人充分認識功能鍛煉的重要性，消除思想顧慮，主動運動鍛煉。
(2)認真制定鍛煉計劃，并在治療過程中，根據病人的全身狀況、骨折愈合進度、功能鍛煉后的反應等各項指標不斷修訂鍛煉計劃，增刪鍛煉內容。
(3)一切練功活動均須在醫護人員指導下進行。隨著骨折部位穩定程度的增長及周圍損傷軟組織的逐步修復，功能鍛煉循序漸進，活動范圍由小到大，次數由少漸多，時間由短至長，強度由弱增強。具體方式方法大體可分為三個階段。
骨折早期 傷后1-2周內，傷肢腫脹疼痛，骨折端不穩定，容易再移位。此期功能鍛煉的主要形式是患肢肌肉舒縮運動，如前臂骨折時做握拳和手指屈伸活動，股骨骨折做股四頭肌舒縮運動，原則上骨折部上、下關節不活動，身體其他部位均應進行正?；顒?。此期間功能鍛煉的主要目的是促進患肢血液循環，以利消腫和穩定骨折。
骨折中期 2用后傷肢腫脹消退，疼痛減輕，骨折端纖維連接，并逐漸形成骨痂，骨折部趨于穩定。此期鍛煉的形式除繼續增強患肢肌肉舒縮活動外，在醫護人員或健肢的幫助下逐步恢復骨折部上、下關節的活動，并逐漸由被動活動轉為主動活動。傷后5-6周，骨折部有足夠的骨痂時，可以進一步擴大活動范圍和力量，防止肌肉萎縮，避免關節僵硬。
骨折后期 骨折臨近愈合后，功能鍛煉的主要形式是加強患肢關節的主動活動和負重鍛煉，使各關節迅速恢復正常活動范圍和肢體正常力量。
(4)功能鍛煉以病人不感到疲勞，骨折部位不發生疼痛為度。鍛煉時患肢輕度腫脹，經晚間休息后能夠消腫的可以堅持鍛煉，如果腫脹較重并伴有疼痛，則應減少活動，抬高思肢，待腫脹疼痛消失后再恢復鍛煉。如果疼痛腫脹逐漸加重，經對癥治療無明顯好轉并伴關節活動范圍減小；或骨折部位突發的疼痛時，均應警惕發生新的損傷，暫時停止鍛煉并及時做進一步的檢查處理。
(5)功能鍛煉以恢復肢體的固有生理功能為中心。上肢要圍繞增強手的握力進行活動；下肢重點在訓練負重行走能力。
(6)功能鍛煉不能干擾骨折的固定，更不能做不利于骨折愈合的活動，如外展型肱骨外科頸骨折不能做上肢外展運動；內收型肱骨外科頸骨折不能做上肢內收運動；尺橈骨干骨折不能做前臂旋轉活動；痙腓骨干骨折不能做足的內外旋轉運動。
護理問題6：肢體功能障礙
骨折、脫位、神經血管肌肉肌腱損傷都會造成肢體不同程度的功能障礙，骨折后期各種并發癥也會導致功能障礙發生。
護理措施：
(1)創傷后及時正確的急救與治療是減少日后發生功能障礙的關鍵。
(2)保證有效的固定，及時檢查調整外固定，使骨折順利愈合。
(3)及時正確的功能鍛煉是促進骨折愈合，防止關節僵硬、肌肉萎縮、骨質疏松等并發癥的重要措施。
(4)對肢體永久性功能喪失(如截癱、截肢)的病人及時行康復治療，加強其他肢體的功能代償訓練。
護理問題7：創口感染
傷口感染發生在開放性骨折未得到清創或清創不徹底時，重者可引起化膿性骨髓炎， 影響骨折愈合，嚴重者合并全身性感染，威脅病人生命。
護理措施：
(1)現場急救及時正確，避免傷口二次污染及細菌進入深層組織。
(2)爭取時間，早期實施清創術。
(3)增強病人體質，注意加強營養，及時治療貧血、低蛋白、營養不良及糖尿病等疾病，增強機體抗病能力。
(4)使用有效抗生素積極控制感染。
(5)注意觀察傷口，傷口疼痛性質的改變常為最早期征象。此外，注意觀察傷口有無紅腫、波動感，一旦發生感染，應及時進行傷口處理。
(6)對傷口污染或感染嚴重者，應及時拆除縫線敞開傷口，并實施引流，抗生素濕敷等治療。
護理問題8：缺乏手術治病的知識
部分骨折病人需要采取手術治療，亦有部分病人取得功能復位后沒有手術的必要。因此，是否采取手術治療應根據病情、治療等情況決定。
護理措施：
(1)對經非手術治療雖未能達到解剖復位，而已經功能復位達到治療效果的病人，應體諒其懇切手術的心情，并向其解釋治療的意義及目的，并講清手術可能帶來的不利影響，使病人解除思想顧慮，安心治療。
(2)對須手術的病人應講明手術治療的目的、定義和重要性，通過成功病例的宣傳，打消病人顧慮，樹立戰勝疾病的信心，取得病人的配合。
(3)向病人講述術前的注意事項，以保證術前有穩定的情緒和良好的睡眠；戒除不良生活習慣如禁煙、禁酒，術前應根據條件做好洗頭、擦浴、更換衣服等衛生準備。
(4)向病人介紹術后注意事項，以保證術后能主動配合，如練習深呼吸、床上大小便等。
(5)根據病人的種種顧慮做相應的解釋工作，如耽心麻醉意外、醫師技術水平等，解除病人的盲目擔憂。
(6)向病人家屬說明手術中可能出現的問題，使病人家屬有充分的思想準備。
護理問題9：應激的心理反應
因病人的個人性格、年齡、職業、文化修養、社會環境的不同，其心理表現差異很大。特別是傷勢較重，可能會遺留較嚴重的生理功能減退或障礙者，其精神狀態勢必會受到影響，如憂郁、消沉、悲觀失望，過多的考慮到家庭和個人前途等問題，不利于治療。
護理措施：
(1)有針對性的進行醫療衛生知識宣傳教育，及時了解病人的思想情緒活動，通過談心、聊天，有的放矢的進行思想工作和心理護理。
(2)對截肢、截癱等遺留嚴重殘疾的病人，要注意保護他們的自尊心，使之既要敢于面對現實承認殘疾，又要樹立勇氣戰勝傷殘。
(3)認真幫助病人找出不利于疾病恢復的因素和解決克服的措施，使病人能自覺配合治療護理。
(4)盡可能早期恢復功能鍛煉及康復治療，鼓勵病人從事力所能及的活動，使他們樹立生活的信心和勇氣。
(5)護理操作要輕柔認真，在病人面前談話適當，每天注意向病人報告病情好轉的佳音，包括微小的病情進展，不談有損病人情緒的話。
(6)生活上多關心病人，幫助其解決實際困難。對家庭經濟較困難而顧慮重重的病人，應同醫師協商，從各方面注意節約費用，盡量減少經濟負擔。
(7)保持生活規律，動員病人積極參與文化生活，如聊天、看書看報、收聽廣播或錄音、看電視、下棋打撲克，以及外出活動等。使病人生活內容豐富多彩，分散精力、克服不良心理。
護理問題10：恐懼
突然意外的創傷易使病人產生恐懼心理。
護理措施：
(1)護理人員在病人面前切忌表現出驚慌、忙亂、煩躁或不屑一顧的輕視態度，應以良好認真的服務態度，從容鎮定的神情，熟練準確的操作技術取得病人的信任。
(2)及時止血、鎮痛，使病人脫離生理痛苦反應，從而穩定情緒。
(3)對病人進行有針對性的衛生宣傳，簡單介紹病情和同類病人救治成功的病例、醫院救治的經驗及傷病良性轉歸的可能，使病人建立安全感。
護理問題11：長期臥床引起的畸形
骨折后長期臥床病人肌張力持續減少，肌肉廢用性萎縮，導致攣縮畸形，重則成為永久性畸形。
護理措施：
(1)長期臥床病人應睡硬板床，忌用各種軟床。
(2)除根據病情及治療需要安置特殊體位以外，四肢關節一般應擺放于功能位。
(3)長期臥床病人用砂袋、木板及約束帶將足踩固定于功能位，被子等物不要壓在足趾上，防止發生垂足畸形。
(4)對癱瘓肢體的關節肌肉要經常按摩、理療，并注意堅持被動活動鍛煉，防止發生關節攣縮、肌肉萎縮等畸形。
(5)骨折病人如病情無禁忌應及早開始功能鍛煉，以防止日后發生骨質疏松、關節僵硬等并發癥。
護理問題12：生活自理能力下降
嚴重骨折、下肢骨折、牽引、手術、截肢、截癱等病人生活自理能力均有不同程度的下降。
護理措施：
(1)在生活上熱情關心病人，盡量滿足病人的生活要求，取得病人的信任和依賴。
(2)認真幫助病人飲水、進食、排便、翻身、讀書、閱報，直至能生活自理。
(3)做好病室、病床、口腔及皮膚的清潔衛生工作，定期為病人擦浴、洗頭、剪指甲、更換衣服床單，使病人感到舒適。
(4)對長期臥床病人，定時翻身、按摩、做好皮膚護理。
(5)注意調節飲食，加強營養。
(6)積極鼓勵、協助病人功能鍛煉和生活訓練，使其早日能夠生活自理。
護理問題13：營養代謝失調
護理措施：
(1)盡快糾正病人的悲觀、消沉、緊張、恐懼等不良情緒，建立正常心態，保持健康的心理。
(2)建立規律的生活習慣，定時就餐，定時排便。
(3)鼓勵病人進食，傷病或手術早期供給較清淡的飲食；病情穩定后及時調整高蛋白、高熱量、高維生素飲食。
(4)根據病人的生活習慣及口味適當調整飲食，盡可能在病人喜歡的基礎上調整營養結構。并保證食物結構多樣化。
(5)多食用水果及含維生素多的蔬菜，避免進食易產氣的食物，如牛奶、糖等。
(6)注意多飲水，防止便秘。
護理問題14：家庭不能配合
包括家庭不合睦，探視人員多，擅自將其他醫院或含迷信色彩的治療方法施用于病人。
護理措施：
(1)及時與家屬建立聯系，取得家屬配合，向家屬宣傳配合治療的意義，指出家庭關系緊張對病人所造成的危害，使家屬明白家庭因素在治療護理過程中的重要作用，從而取得家屬的密切配合。
(2)治療期間應嚴格限制探視人員，即使病情穩定康復治療時，也應限制探視人員的人數、探視時間，并要使家屬明白過多打擾病人將影響治療護理工作的正常進行，不利于病人的休息及傷病恢復。
(3)絕不允許擅自將其他藥物、偏方等應用于病人，干擾正常系統的治療，并要在早期向家屬進行宣傳，讓家屬了解這種做法的危害性。

病人一旦接受了截肢手術，首先面臨的問題就是傷口的愈合。對于因為外傷截肢的病人來說，殘肢端的壞死是一個常見的問題。壞死的表現就是傷口周圍、甚至更廣泛的范圍出現皮膚的變白、發涼，以后漸漸變黑、變硬甚至流水、化膿。如果傷口的地方出現這些問題，應該立即找醫生治療。
手術后的另一個問題就是感染。這也是外傷截肢者的常見問題。輕度的感染一般用點兒消炎藥、做做理療就可以治好，嚴重的感染需要再做手術。如果感到手術的地方總是很疼特別是一跳一跳的疼，就要及時找醫生檢查。
如果手術后傷口沒有發生上面說的問題，就可以開始康復鍛煉了。
對于截肢的病人來說，剛手術完的時候要臥床休息一段時間，然后可能會有一段時間要坐輪椅或者拄拐，這段時間里最容易產生的問題就是：因為身體長時間的處于某個姿勢，結果引起關節的變形或者關節活動范圍變小。
在手術后，截肢的胳膊或腿一定會腫脹，外傷后截肢的病人更明顯。一般截肢手術后，醫生會做適當的包扎以減輕腫脹。包扎的方式早期可能是石膏固定，而傷口愈合后一般就改用彈力繃帶。對于截肢病人來說，彈力繃帶的使用是一輩子的事。安裝假肢后，在不穿假肢時，也需要用彈力繃帶包扎殘肢，防止其發生腫脹引起假肢穿不上。因此，病人康復的早期就應該學會正確使用彈力繃帶。一部分截肢病人包扎彈力繃帶時需要家屬來操作。
另外一種消除殘肢腫脹的有效方法就是功能鍛煉，重點是肌肉的收縮練習，但這種練習一定要在專業人員的指導下進行，而且一定要在不感覺疼的范圍內進行。
一般來說，四肢的傷口會在半個月左右得到初步愈合，但是深部組織比如肌肉，要牢固愈合往往要一個月以上甚至更長的時間。所以，早期的肌肉收縮練習要在控制下進行，以免影響傷口愈合。
大多數病人在手術后3天左右，傷口的疼痛就開始減輕了，就可以開始肌肉的收縮練習了。這個時候一般最靠近截肢部位的那個關節有石膏固定，不能活動，只能主動練習控制這個關節的肌肉繃勁兒，而那些沒有被固定的關節，只要活動的時候不感覺傷口疼，就要盡早活動。讓病人自己動起來，要比家屬幫他活動效果更好。一旦石膏拆掉，所有的關節都要讓病人自己充分活動，每次活動時都要完全活動到最大角度并且保持5秒鐘以上，千萬不要讓關節只在一個很小的范圍里反復、快速活動。
如果截肢后的肢體已經出現了活動受限制的情況，比如說膝蓋伸不直了，就需要病人家屬幫他壓直。要注意：家屬用的力量不要太大，使病人關節周圍的組織能感到繃緊即可，家屬壓過之后，如果關節的活動范圍有所增加，病人要抓緊主動活動，如此交替進行，一般關節活動都會有改善。
截肢的病人在剛剛手術后會感覺到截掉的那部分身體還存在，甚至還會感覺到那里疼，這種現象稱為幻肢感和幻肢痛。一般會逐漸減輕，大部分病人到截肢后半年左右就基本緩解或者適應了。如果這種感覺一直比較強烈，應該及早找醫生治療。目前可以采取一定的藥物治療或心理治療，需要咨詢醫生。有些病人反映，在截肢后經常提醒自己已經截肢了，可以很快消除這種現象。
地震中受傷的病人往往合并有多種外傷，可能會在截肢后臥床很長時間。在這段時間里，除了要在床上堅持活動沒有受傷的身體部位外，還要注意：不要過量飲食，攝入過多的營養會導致身體迅速肥胖，影響將來的運動能力。
截肢后，在病人的身體內部留下了骨骼、肌肉和神經的斷面。正常的人體在這些切斷的部位會表現出很強的再生能力，結果可能將來在骨骼的殘端形成骨刺或滑囊，神經斷端形成假性神經瘤，兒童截肢后也可能隨著發育出現畸形等問題，有可能需要再做手術治療。病人和家屬對此一定要有心理準備。

截癱患者的護理要點主要是針對并發癥進行護理：第一，針對患者長期臥床容易誘發壓瘡，需要每2小時為患者翻身一次，同時配合使用氣墊床，以促進腰骶部血液循環。第二，針對患者容易出現的墜積性肺炎，除定時翻身拍背外，還可以督促患者進行深呼吸和吹蠟燭鍛煉，以增強肺活量，緩解肺炎癥狀。第三，對于插尿管的患者需要定期護理尿道口，并定時開放尿道，間歇導尿，盡快拔出尿管。第四，針對患者出現的大便不調，可以給予患者摩腹治療，以促進排便。

截肢可包括肩胛帶離斷、肩關節離斷、上臂截肢、肘關節離斷、前臂截肢、半骨盆截肢、髖關節離斷、大腿截肢、膝關節離斷、小腿截肢、前足截肢等。一般術后35天后，都應該開始輕輕拍打殘端，以促進軟組織愈合、改善局部感覺和血運，從而能早期適應假肢的佩戴。對于大腿截肢，由于術后肌力的不平衡，自然狀態下殘端會有髖關節屈曲外展畸形。如果不糾正，會影響戴假肢行走的功能。所以術后應該行髖關節后伸、內收的鍛煉。具體做法可每日練習俯臥和內收髖關節。