一、承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任的條件是什么
1、責(zé)任主體
關(guān)于這一問題，學(xué)術(shù)界有三種觀點(diǎn)，一種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)療事故的行為主體與責(zé)任主體是統(tǒng)一的，都應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療單位而不是醫(yī)務(wù)人員。由于醫(yī)療單位是行為主體和責(zé)任主體，它就要對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失承擔(dān)責(zé)任。第二種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)療事故的責(zé)任主體必須是醫(yī)務(wù)人員，這種觀點(diǎn)主要強(qiáng)調(diào)非醫(yī)務(wù)人員的診療行為，造成病員不良后果的，不屬于醫(yī)療事故。如果說非醫(yī)務(wù)人員造成不良后果不屬醫(yī)療事故，是符合現(xiàn)行法律的，但因此而推斷醫(yī)療事故的責(zé)任主體必然為醫(yī)務(wù)人員似顯不妥。比較這兩種觀點(diǎn)，我傾向認(rèn)為醫(yī)療事故的責(zé)任主體與行為主體同一，都是醫(yī)療單位。理由是：
最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》若干意見42條規(guī)定：法人或者其他組織的工作人員因職務(wù)行為或者授權(quán)行為發(fā)生的訴訟，該法人或其他組織為當(dāng)事人。第45條規(guī)定：個(gè)體工商戶、農(nóng)村承包經(jīng)營(yíng)戶、合伙組織雇傭的人員在進(jìn)行雇傭合同規(guī)定的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中造成他人損害的，其雇主是當(dāng)事人。這些規(guī)定不僅符合法理而且說明：作為雇員，它的職務(wù)行為是依雇傭合同所為的行為，應(yīng)視為法人或雇主的行為，所以因之而產(chǎn)生的民事責(zé)任就應(yīng)當(dāng)由法人或雇主承擔(dān)。在此情況下，雖然具體的行為人是雇員，但雇員所為的行為是履行職務(wù)的行為，根據(jù)法人理論，此類行為是法人行為，因此行為主體仍然是法人或雇主。而責(zé)任主體也是他們。有的學(xué)者認(rèn)為，此時(shí)的行為主體與責(zé)任主體是不同的，前者是雇員，后者是法人或雇主。這種觀點(diǎn)與法理不符，依據(jù)法理，具有完全民事行為能力的民事主體應(yīng)為自己的過錯(cuò)行為負(fù)責(zé)。我國(guó)《民法通則》第106條規(guī)定：公民、法人違反合同或者不履行其他義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。公民、法人由于過錯(cuò)侵害國(guó)家的、集體的財(cái)產(chǎn)，侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。這些規(guī)定充分反映了責(zé)任主體和行為主體相同一的原則。因此，我認(rèn)為，責(zé)任主體與行為主體相分離的觀點(diǎn)不妥。
綜上所述，醫(yī)療事故的行為主體與責(zé)任主體是同一的，都是醫(yī)療單位。醫(yī)務(wù)人員的職務(wù)行為都是醫(yī)療單位的行為，因此，由這些行為而產(chǎn)生的醫(yī)療事故應(yīng)由醫(yī)療單位承擔(dān)民事責(zé)任。
2、人身?yè)p害事實(shí)
醫(yī)療事故的損害事實(shí)的范圍如何確定，有兩種不同的主張。一種意見認(rèn)為，醫(yī)療事故的損害事實(shí)，是直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能性障礙的損害事件，因而只包括人身?yè)p害的事實(shí)。另一種意見認(rèn)為，醫(yī)療過失造成的損害，僅限于非物質(zhì)的損害，這種非物質(zhì)損害包括因醫(yī)療過失造成病員人身?yè)p害所產(chǎn)生的財(cái)產(chǎn)損失，和因醫(yī)療過失造成病員人身?yè)p害而給病員及其家屬帶來的精神損害。
筆者認(rèn)為，醫(yī)療事故構(gòu)成中的損害事實(shí)，首先是指侵害了受害人的生命權(quán)或者健康權(quán)，其具體的表現(xiàn)形式，就是生命的喪失或者人身健康的損害，這是人身?yè)p害事實(shí)的第一個(gè)層次。其次，是受害人的生命權(quán)、健康權(quán)受到損害之后所造成的財(cái)產(chǎn)利益損失，包括為治療損害所支出的財(cái)產(chǎn)損失。再次，是受害人因人身?yè)p害所造成的受害人及其近親屬的精神痛苦這種無形損害。醫(yī)療事故造成患者及其近親屬精神創(chuàng)傷和精神痛苦，是醫(yī)療事故所造成的損害后果之一，也是精神損害慰撫金賠償?shù)目陀^基礎(chǔ)。
人身?yè)p害是醫(yī)療事故損害事實(shí)的外在表現(xiàn)形式，在賠償?shù)囊饬x上說，人身?yè)p害必定造成財(cái)產(chǎn)上的損失，精神損害也只能進(jìn)行財(cái)產(chǎn)上的賠償。只有這樣，才能有賠償?shù)幕A(chǔ)。醫(yī)療事故中的損害事實(shí)不存在單純的財(cái)產(chǎn)損失。
3、違反義務(wù)的行為
醫(yī)療事故中違反義務(wù)的行為必須發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中。醫(yī)療活動(dòng)的范圍，應(yīng)當(dāng)自患者在醫(yī)院掛號(hào)以后開始，至醫(yī)療終結(jié)時(shí)結(jié)束。在這一醫(yī)療護(hù)理過程中所發(fā)生的醫(yī)療行為，均屬醫(yī)療事故構(gòu)成中的行為范圍。醫(yī)護(hù)人員非正式的醫(yī)療活動(dòng)，即在正當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理過程以外的醫(yī)療活動(dòng)，造成患者損害的，不構(gòu)成醫(yī)療事故責(zé)任，按般侵權(quán)行為處理。
對(duì)醫(yī)療事故中違反義務(wù)的行為如何理解呢？有的學(xué)者認(rèn)為，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，醫(yī)療事故中違反義務(wù)的行為，應(yīng)當(dāng)包括三層含義。第一層含義，是指醫(yī)療行為違反醫(yī)療部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范規(guī)定的診療義務(wù)。第二層含義，是指醫(yī)療行為違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律和行政法規(guī)規(guī)定的義務(wù)。第三層含義，是指醫(yī)療行為違反了國(guó)家法律關(guān)于保護(hù)民事主體合法權(quán)益不受侵害的法定義務(wù)。《民法通則》明文規(guī)定，公民的身體權(quán)、健康權(quán)、生命權(quán)受法律保護(hù)，不受任何非法侵害。違章醫(yī)療行為造成公民生命權(quán)、健康權(quán)的損害，就違反了國(guó)家法律，違反了法定義務(wù)。
筆者不完全同意這種觀點(diǎn)。醫(yī)療事故的違反義務(wù)的行為主要表現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員的違約行為上，這種違約行為不僅違反了雙方當(dāng)事人醫(yī)療服務(wù)合同的約定，并且違反了醫(yī)護(hù)一方作為民事主體的對(duì)他人生命權(quán)、健康權(quán)不得侵害的法定義務(wù)，造成了他人的損害。這是因?yàn)椋卺t(yī)療事故發(fā)生之前，雙方當(dāng)事人之間存在兩種法律關(guān)系，一種是醫(yī)療服務(wù)合同法律關(guān)系，這種法律關(guān)系是相對(duì)的法律關(guān)系；種是雙方作為平等的民事主體，存在的健康權(quán)和生命權(quán)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，患者作為民事主體，享有健康權(quán)、生命權(quán)，醫(yī)護(hù)一方作為個(gè)民事主體，負(fù)有不得侵害的絕對(duì)義務(wù)。這后一種權(quán)利義務(wù)關(guān)系，是絕對(duì)的法律關(guān)系。醫(yī)療事故發(fā)生之后，醫(yī)護(hù)一方既違反了合同的相對(duì)義務(wù)，也違反了不得侵害患者健康權(quán)和生命權(quán)的絕對(duì)義務(wù)。前者為違約責(zé)任，后者為侵害了固有利益的侵權(quán)責(zé)任，這兩種責(zé)任發(fā)生了競(jìng)合。正是這種競(jìng)合的關(guān)系，才為醫(yī)療事故作為侵權(quán)責(zé)任糾紛處理提供了基礎(chǔ)。醫(yī)療事故責(zé)任構(gòu)成中的違約行為與違反絕對(duì)義務(wù)的行為的一致性，構(gòu)成了醫(yī)療事故責(zé)任違反義務(wù)的行為要件的基本特點(diǎn)。
4、因果關(guān)系
醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反義務(wù)的行為與患者人身?yè)p害后果之間必須具有因果關(guān)系。醫(yī)方只在有因果關(guān)系存在的情況下，才為其行為負(fù)損害賠償之責(zé)。因此，患者的損害后果必須是醫(yī)方的醫(yī)療違章行為所致。
最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第（8）項(xiàng)規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。根據(jù)這一司法解釋的規(guī)定，醫(yī)療事故侵權(quán)責(zé)任實(shí)行因果關(guān)系推定和過錯(cuò)推定，即實(shí)行舉證責(zé)任倒置，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療行為沒有過失和醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關(guān)系的舉證責(zé)任。
因果關(guān)系推定的形式是：在一般情況下，這類醫(yī)療行為能夠造成這類損害，這一結(jié)論與有關(guān)科學(xué)原理無矛盾，那么，這種損害事實(shí)是由這種醫(yī)療行為造成的。
實(shí)行因果關(guān)系推定和過錯(cuò)推定，意味著受害人在因果關(guān)系和醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)上，就不必舉證證明，而是由法官實(shí)行推定。受害人只要證明自己在醫(yī)院就醫(yī)期間受到損害，就可以向法院起訴，不必證明醫(yī)院的醫(yī)療行為與損害后果有因果關(guān)系，同時(shí)也不必證明醫(yī)院一方的過錯(cuò)。這樣對(duì)受害人實(shí)現(xiàn)賠償權(quán)利是大大有利的。
在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證問題上，由于實(shí)行兩個(gè)推定，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常不利。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在治療中特別注意積累證據(jù)，一旦發(fā)生糾紛，能夠舉出證據(jù)來，證明自己的行為與損害事實(shí)之間沒有因果關(guān)系，自己在主觀上沒有過錯(cuò)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能證明的，就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。對(duì)于上述兩種舉證責(zé)任，實(shí)際上只要證明了一個(gè)推定不成立，就能夠否定自己的全部責(zé)任，因?yàn)橹灰幸粋€(gè)侵權(quán)構(gòu)成要件不成立，侵權(quán)責(zé)任就不能成立，就能夠免除其全部賠償責(zé)任。
不過，值得研究的是，實(shí)行兩個(gè)推定，加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訴訟中處于極為被動(dòng)的局面，可能導(dǎo)致過分?jǐn)U大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終還是要將賠償轉(zhuǎn)嫁到廣大的患者身上。因此，應(yīng)當(dāng)慎重適用舉證責(zé)任倒置原則，防止醫(yī)療事故賠償?shù)臄U(kuò)大化。
5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主觀過錯(cuò)
醫(yī)療事故責(zé)任的歸責(zé)，適用過錯(cuò)責(zé)任原則，因而，構(gòu)成醫(yī)療事故賠償責(zé)任，必須具備主觀過錯(cuò)的要件。
醫(yī)療事故的主觀過錯(cuò)表現(xiàn)為行為人在診療護(hù)理中的過失。首先，醫(yī)療過失表現(xiàn)在負(fù)有診療護(hù)理職責(zé)的醫(yī)護(hù)人員主觀狀態(tài)中，這是必備的要件。醫(yī)療過失的形式，既可以是疏忽，也可以是懈怠。醫(yī)院作為責(zé)任人，也應(yīng)具有過失，但這種過失是監(jiān)督、管理不周的過失，采用推定形式。其次，醫(yī)療過失只包括過失，不包括故意，因?yàn)樵卺t(yī)療過程中故意致害患者的，構(gòu)成故意傷害罪或者故意殺人罪，不能再以醫(yī)療事故對(duì)待。
怎樣判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的過失，是特別值得研究的問題。確定過失的前提，是首先確定其在行為時(shí)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)什么樣的注意義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)的職責(zé)是為病患解除病痛治療疾病，責(zé)任重大，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)善良管理人的注意義務(wù)。這是一種最高的注意義務(wù)，要求行為人在行為的時(shí)候極盡謹(jǐn)慎、勤勉義務(wù)，極力避免損害發(fā)生。違反之，就構(gòu)成過失。是否盡到了善良管理人的注意義務(wù)，即是否有過失，應(yīng)當(dāng)依客觀標(biāo)準(zhǔn)判斷。這個(gè)客觀標(biāo)準(zhǔn)，就是醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范，特別是醫(yī)療衛(wèi)生管理的部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范，是判斷醫(yī)療活動(dòng)過錯(cuò)的基本依據(jù)。例如，法院在訴訟中推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有主觀過失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)否認(rèn)自己具有過失，就應(yīng)當(dāng)舉證證明自己沒有過錯(cuò)。證明的標(biāo)準(zhǔn)，就是自己的醫(yī)護(hù)行為完全符合部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范。只要證明自己的醫(yī)療行為沒有違反這些規(guī)章和規(guī)范，那就是沒有過失。只要違反了這些規(guī)章和規(guī)范的規(guī)定，就認(rèn)為其有過失。
醫(yī)療行為造成患者損害，如果醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。
二、醫(yī)療事故何時(shí)不要承擔(dān)責(zé)任
與其他侵權(quán)責(zé)任一樣，醫(yī)療事故賠償責(zé)任也可以在一定的條件下免除。由于醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)療事故的特殊性，醫(yī)療事故責(zé)任的免除事由與一般的侵權(quán)責(zé)任免除事由并不相同。下列事由為免責(zé)事由：
1、緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果。在搶救垂危病患的生命時(shí)，采取緊急醫(yī)學(xué)措施，有可能造成不良后果，在這種情況下造成的不良后果，不認(rèn)為是醫(yī)療事故，不承擔(dān)賠償責(zé)任。
2、在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外。醫(yī)療意外有兩個(gè)主要特征。一是醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療單位對(duì)損害結(jié)果的發(fā)生，沒有主觀上的過失，通常是由于患者病情特殊或者病員體質(zhì)特殊引起的。二是損害后果的發(fā)生屬于醫(yī)療單位或醫(yī)務(wù)人員難以防范的。具備這兩個(gè)特征造成的醫(yī)療損害后果，構(gòu)成醫(yī)療意外，不承擔(dān)賠償責(zé)任。
3、在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果。這種情況實(shí)際上也是一種醫(yī)療意外。發(fā)生意外的原因，就是醫(yī)療科學(xué)技術(shù)條件的限制。在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，對(duì)所發(fā)生的不良醫(yī)療后果無法預(yù)料，或者已經(jīng)預(yù)料到了但是沒有辦法進(jìn)行防范。在這種情況下，造成的不良后果，不構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)民事責(zé)任。
4、無過錯(cuò)輸血感染造成不良后果。在輸血中造成感染，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，則為醫(yī)療事故。醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯(cuò)而造成的輸血感染，引起不良后果，不屬于醫(yī)療事故，不承擔(dān)賠償責(zé)任。
5、因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果。醫(yī)療人員對(duì)病員診療護(hù)理，必須得到病員及其家屬的配合。在診療護(hù)理過程中，如果是由于病員及其家屬的原因延誤治療，出現(xiàn)人身?yè)p害后果，說明受害病員一方在主觀上有過錯(cuò)。按照過錯(cuò)責(zé)任原則，如果損害后果完全是由于病員及其家屬延誤治療造成的，就證明對(duì)損害的發(fā)生，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯(cuò)，則醫(yī)療單位不承擔(dān)賠償責(zé)任。如果病員及其家屬不配合治療是構(gòu)成損害事故的原因之一，醫(yī)護(hù)人員也具有醫(yī)療過失時(shí)，構(gòu)成混合過錯(cuò)，應(yīng)依過錯(cuò)程度由雙方分擔(dān)責(zé)任。
6、因不可抗力造成不良后果。不可抗力可能使醫(yī)療單位在正常的醫(yī)療活動(dòng)中造成患者的損害，但因其直接原因是不可抗力，不是醫(yī)療過失所致，因而應(yīng)當(dāng)免責(zé)。