1）一般項目： 籍貫（須寫明省、市或縣別）、入院日期：急癥或重癥應注明時刻。
均應填年月日 病情陳述者：填“患者”；如系旁人代述，應說明可靠程度。 2）主訴 ●電子病歷的主訴內容正文與主訴之間距兩個空格鍵。
以下小標題如“現病史”等與正文之間的距離要求相同。 ●患者入院的主要病狀、部位及其持續時間（時間短者如急腹癥應注明小時數）如“持續發熱6天，全身紅色斑丘疹3天”。
●不宜用診斷或檢驗結果代替癥狀。 ●主訴多于一項時，應按發生時間先后次序，分別列出，如“間歇空腹痛1年，柏油樣黑便1天”；“尿頻、尿急3小時”。
3）現病史 ●將癥狀按時間先后準確記載其發病日期、發病緩急、發病誘因、每一重要癥狀發生的時日，及其發展變化的過程。與鑒別診斷有關的陰性癥狀亦須記載（以能體現本病的癥狀學與鑒別診斷為主要內容）。
●在描述癥狀中，應圍繞重點并求得系統，如描寫疼痛應闡明部位、時間、性質、程度與其他相關因素，以及治療的影響等。 ●按系統詢問伴隨的癥狀，以免遺漏。
●過去檢查及治療情況。 ●對意外事件、自殺或被殺等經過詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記載，不得加以主觀評論或揣測。
●與本科無關的他科重要傷病未愈仍需診治者，應另段敘述。 4） 過去史 ●一般健康狀況 強壯或虛弱。
●急性傳染病史 按時間先后順序。記載其疾病發生時間，治療結果，有無并發癥。
如無傳染病史，亦須將與目前病情有關而確未發生的傳染病記載于此項中，以備參考，如患帶狀皰疹，應詢有無水痘病史。 ●曾否預防接種 其種類及最近一次接種的日期。
●按系統詢問有關疾病 包括五官、呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿生殖系統、血液系統、神經精神系統及運動系統（肌肉、骨骼、關節），外傷、手術史，中毒及藥物等過敏史。 ●過敏藥物名稱在書寫時加黑，加字符邊框。
電子病歷打印后，醫生用紅筆在藥物名稱下劃紅線。如對青霉素過敏， 寫為“對青霉素過敏” 5）. 個人史 ●出生地及經歷地 特別注意自然疫源地及地方病流行區，注明遷涉年月，并應注明具體疫源或水源，如有無血吸早蟲病疫水接觸史。
●生活及習慣 包括飲食習慣、煙酒嗜好程度。 ●過去及目前職業及其工作情況 包括入伍或參加工作時間、兵種或工種、職務，有無毒物、放射性物質、傳染病患者接觸史。
●月經史 自月經初潮至現在情況，每次經期相隔日數，每次持續日數，，閉經年齡，可用下列的簡單方式表示： 初潮年齡 每次行經日數經期相隔日數 閉經年齡 或 初潮年齡（每次行經日數）/（經期相隔日數）閉經年齡或用語言描述 例如： 16 3~4 30~32 48或 電子病歷可用語言描述或下面格式 “16Y,(3~5D)/(30~32D),48Y或1999,8,23。” 并應記明月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及其性狀，末次月經日期。
●婚姻狀況及生產史 何時結婚，配偶健康情況，如已死亡，述明死亡原因及年份，生產正常否，有無早產或流產、節育、絕育史。 ●冶游史 對可疑患者、外賓及曾出國半年以上者，均應詢問有無不潔 *** 史。
6）家族史 ●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。
●遇疑有遺傳因素及生活接觸因素疾患時，應詢問家族中有無相似患者。 注：再次入院的過去史，個人史及家族史等，如無特殊，則可從簡。
7）體格檢查 ●一般狀況 體溫、脈搏、脈象、呼吸（次數、深淺）、血壓、身高及體重（必要時）；發育（正常、異常、欠佳）；營養（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）； *** 和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等），面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時合作否等。 ●皮膚 色澤（正常、潮紅、發紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創傷、潰瘍、結節；并明確記述其部位、大小及程度等。
●淋巴結 全身或局部淋巴結有無腫大，應注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部及腹股溝部等）、大小、數目、硬度、有無壓痛及粘連；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。
2. 住院病歷書寫的范文中醫（中西醫結合）病歷書寫范文 住 院 病 歷 姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： . 婚況：未婚 職業：. 單位：. 郵政編碼：.. 常住地址：。
入院時間：2002年4月13日10時 病史采集時間：2002年4月13日10時 病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發病節氣：清明后 主訴：反復發熱、咳嗽5天 現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。
入院時癥見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。 既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。
個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，按時預防接種。
過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。 月經婚育史： 家族史：父母健康。
否認家族遺傳病史。 體 格 檢 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整體狀況： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色澤偏白。 望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。
望態： *** 正常，姿勢自然，步態正常。 聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、 *** 等異常聲音。
氣味：無特殊氣味。 舌象：舌紅，苔白。
脈象：脈浮數。 皮膚、粘膜及淋巴結： 皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。
淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。 頭面部： 頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。 耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。
鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。 口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側扁桃體II0腫大，腭垂居中。
頸部： 形：對稱，無異常腫塊。 態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。
氣管：位置居中。 甲狀腺：無腫大或結節。
頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。 胸部： 胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。
*** ：大小正常，無紅腫壓痛。 肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。
雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。
心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。
血管： 動脈：橈動脈的頻率、節律均規則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。
周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征（-）。 腹部： 視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。
觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。 叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。
聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。 肝臟：肋下未觸及，肝區無壓痛。
膽囊：未觸及，膽囊區無壓痛。 脾臟：未觸及，脾區無壓痛。
腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。 膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。
二陰及排泄物： 二陰：前后二陰正常。 排泄物：未查。
脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。 四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。
關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。 指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。
神經系統： 感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。 運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態正常。
淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和 *** 反射未查。 深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 實驗室檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。
胸片示：雙肺支氣管感染。 辨病辨證依據： 四診合參，本病當屬祖國醫學之“咳嗽”范疇，證屬“風熱型”。
緣患兒年幼，肺氣。
3. 什么是病歷體式作文（附：例文）快病歷報告體.這是用醫生給病人寫病歷的形式，寫成文章的一種寫作體式.特點是形式新穎，語言幽默風趣，結構不拘一格.針砭時弊可用它，揭露內幕可用它，抒發胸臆也可用它.不過，如果考試要用這種體式，平時要多加練習，因為病歷畢竟離我們學生生活太遠.王小成的病歷報告姓名：王小成 性別：男職業：學生 病例：缺心眼子一家長訴說：5歲.一天下午，媽媽給王小成一個又大又紅的蘋果，同班的一個小朋友說他愿意用他的大瓷貓換蘋果，但忘了帶，他答應第二天帶來，病人把蘋果給了那個同學.第二天，病人去要大瓷貓，但人家說沒那回事，還將病人揍了一頓.診斷：典型的本世紀初出現的新病癥——心眼殘缺癥.意見：家長要多給孩子傳授深奧的涉世之術，鑒于病人幼小，可先教些基本的見風駛舵之法.處方：腦靈通，50盒.補腦增智口服液，70盒.《涉世之初》（幼兒本）、《方與圓漫畫讀本》.二病人自訴：12歲.小學六年級.升學考試中，病人被一道難題難住了.這時，一個紙團飛到了病人的腳下，過道邊的好友小靈擠了擠眼，病人拾起紙團一瞧，正好是“攔路虎”的答案，病人毫不猶豫地舉報了小靈送答案.結果小靈受到處分，病人又挨了一頓揍.診斷：心眼殘缺癥嚴重惡化.意見：家長要言傳身教圓滑之理之法，暑假家長最好帶病人到社會中參加“鍛煉”.處方：腦靈通，50盒.補腦增智口服液，80盒.《趨利避害入門術》、《方與圓》.三病人自訴：17歲.高中二年級.病人放假回家，路遇車匪，在眾目睽睽之下，只身一人奮勇擒賊，身受多處刀傷.診斷：心眼殘缺癥病入膏肓.意見：為了王家的香火延續，建議取個聰明的媳婦.（以“誠實”為話題或以“環境”為話題）評點：病例診斷形式，幽默風趣.三則病歷分別代表學前、小學、中學三個學段.王小成以誠實正直待人處事，卻處處受阻，愈正直愈倒霉，以致被診斷為“典型的本世紀初出現的新病癥——心眼殘缺癥.”等，究竟是王小成有病，還是家長、醫生和社會有病呢？。
4. 什么是病歷體式作文（附：例文）快病歷報告體.
這是用醫生給病人寫病歷的形式，寫成文章的一種寫作體式.特點是形式新穎，語言幽默風趣，結構不拘一格.針砭時弊可用它，揭露內幕可用它，抒發胸臆也可用它.不過，如果考試要用這種體式，平時要多加練習，因為病歷畢竟離我們學生生活太遠.
王小成的病歷報告
姓名：王小成 性別：男
職業：學生 病例：缺心眼子
一
家長訴說：5歲.一天下午，媽媽給王小成一個又大又紅的蘋果，同班的一個小朋友說他愿意用他的大瓷貓換蘋果，但忘了帶，他答應第二天帶來，病人把蘋果給了那個同學.第二天，病人去要大瓷貓，但人家說沒那回事，還將病人揍了一頓.
診斷：典型的本世紀初出現的新病癥——心眼殘缺癥.
意見：家長要多給孩子傳授深奧的涉世之術，鑒于病人幼小，可先教些基本的見風駛舵之法.
處方：腦靈通，50盒.補腦增智口服液，70盒.《涉世之初》（幼兒本）、《方與圓漫畫讀本》.
二
病人自訴：12歲.小學六年級.升學考試中，病人被一道難題難住了.這時，一個紙團飛到了病人的腳下，過道邊的好友小靈擠了擠眼，病人拾起紙團一瞧，正好是“攔路虎”的答案，病人毫不猶豫地舉報了小靈送答案.結果小靈受到處分，病人又挨了一頓揍.
診斷：心眼殘缺癥嚴重惡化.
意見：家長要言傳身教圓滑之理之法，暑假家長最好帶病人到社會中參加“鍛煉”.
處方：腦靈通，50盒.補腦增智口服液，80盒.《趨利避害入門術》、《方與圓》.
三
病人自訴：17歲.高中二年級.病人放假回家，路遇車匪，在眾目睽睽之下，只身一人奮勇擒賊，身受多處刀傷.
診斷：心眼殘缺癥病入膏肓.
意見：為了王家的香火延續，建議取個聰明的媳婦.（以“誠實”為話題或以“環境”為話題）
評點：病例診斷形式，幽默風趣.三則病歷分別代表學前、小學、中學三個學段.王小成以誠實正直待人處事，卻處處受阻，愈正直愈倒霉，以致被診斷為“典型的本世紀初出現的新病癥——心眼殘缺癥.”等，究竟是王小成有病，還是家長、醫生和社會有病呢？
5. 我的病歷診斷書作文一、認識自我 1、我是一個 的男（女）孩 2、我的衣食住行 3、我的病歷診斷書（臺燈下的自我解剖） 4、我在 （家族、班級、小組……）中的角色 5、下一次，我將閃亮登場 6、我為我驕傲 7、能夠幫助他（你），我感到榮幸 8、從那以后，我變得 二、關注家庭 1、快樂雙休（難休的雙休） 2、今天我當家 3、孩兒難斷家務事 4、爸（媽）今天特（不）高興 5、家庭趣語趣事錄 6、溫馨的一刻 7、我當小小太史公（撰寫家庭簡史） 8、量入為出—有關家庭收支情況的分析 三、回歸自然 1、鄉村黃昏 2、秋天如約而至 3、天光淺黛，我們去上學 4、我所居住的（小鎮、小山村、居民區……） 5、家鄉的（菜、果、花、竹……） 園 6、假日里，我們去 （野炊、郊游、遠征、踏青、垂釣……） 7、我最喜歡的一種（動物、植物） 8、我所發現的一種自然現象四、放飛想象 1、假如人能而復生 2、地球突然掉了一個頭 3、今天我是（校長、班主任） 4、月球運動會 5、就讀三味書屋 6漫步天街 7.我有 （一對翅膀一副鹿角等） 8.我的一個怪念頭五、理解他人 1、我撒了一個美麗的謊 2、爸（媽）不容易 3、他也很可愛 4、原諒，是一枚開心果 5、何不瀟灑走一回 6、有話盡管說 7、請接受我的安慰 8、讓我們攜手共進六、初識社會。
6. 病例怎么寫第一節 病案書寫的一般要求及注意點
1.新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫師應指導實習醫師進行。
2.入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經過綜合分析、加工整理后書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應注明癥狀及診療經過。所述各類事實，應盡可能明確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發病時刻。
3.入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關的病史、體征、檢驗及其它檢查結果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。
屬于他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入。由本科不同病區或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。
4.入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫師酌情規定完成病歷的時間。
5.除產科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經院長批準。
6.疾病診斷和手術名稱及編號，采用國際衛生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便于統計和分析。所用譯名暫以《英漢醫學詞匯》（人民衛生出版社出版）為準，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。
7. 內科完整大病歷范文（病歷舉例二：完整病歷） 呼倫貝爾市第二人民醫院 住 院 病 歷 科別 結核內科 住院號 xxxxxxxxx 姓名 * * * 性別 男、√女 年齡：xx 歲 婚姻 ： 已、√未 籍貫 x x x 自治區（省、市） x x x 旗（縣） 民族： x x 工作單位或地址 x x x x x x 職業 x x x 入院日期： 200x 年 x 月 xx 日 xx 時 xx 分 病史陳述者 ： 患 者 可靠程度： 可 靠 過敏史： x x x過敏 主 訴： 現 病 史： 既 往 史 個 人 史 婚 姻 史 家 族 史 （以上項目與住院志相同） 系 統 回 顧 呼 吸 系 統 有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘等病史。
循 環 系 統 有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等病史 。 消 化 系 統 有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、黑便、黃疸史等病史。
泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等病史。 內分泌系統及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無 性格、體重、毛發和第二性征改變等病史。
造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復鼻衄、牙齦出血史等病史。 神經系統：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力 障礙、感覺異常史等病史。
運動系統：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節腫痛、運動障礙、外 傷、骨折史等 病史。 呼倫貝爾市第二人民醫院 病 歷 續 頁 科別 xxxx 住院號 xxxxxxxxxxxx 體 格 檢 查 t:xx.x0c, p:xx次/分，r:xx次/分，bp:xxx/xx mmhg。
一般情況 ：發育（正常與異常），營養（良好、中等、不良）， *** （自主、被動、強迫或輾轉不安），步態，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫師合 皮膚及粘膜 ：顏色（潮紅、發紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性， 有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發分布情況等； 如有，應記述部位，范圍（大小）及形態等。 淋巴結 ：全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動 性、瘺管、疤痕等）。
頭部：形態，頭發（量、色澤、分布、禿發及斑禿）。 眼：眼瞼（水腫、運動下垂 ），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染）， 角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節反應）。
耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。 鼻：有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區壓痛。
口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜）， 扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜 ），（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫 ）， 咽喉（色澤、發音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。 頸 部：是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫 塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度 、壓痛、結節、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。
胸 部：胸廓（對稱、畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節律、深度）， 有無異常搏動、靜脈曲張。 *** 疾病按 *** 檢查要求描述。
肺臟： 視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。 觸診：語顫，呼吸運動以及有無胸膜摩擦感、皮下捻發感。
第 2 頁 呼倫貝爾市第二人民醫院 病 歷 續 頁 科別 xxxx 住院號 xxxxxxxxxxxx 叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界及移動度。 聽診：呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩 擦音，語音傳導（注意對稱部位）等。
心臟： 視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區隆起。 觸診：心尖搏動（性質、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間） 和心包摩擦感。
叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示， 并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離，如下： 右側（cm） 肋間 左側（cm） xx ⅱ xx xx ⅲ xx xx ⅳ xx xx ⅴ xx 鎖骨中線距前正中線 xx cm 聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、p2與a2的比較、額外心音、奔 馬律）有無雜音（部位、性質、時期 、強度、傳導方向）和心包 摩擦音。 周圍血管征：有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈。
腹 部：視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波。 觸診：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大 小、形態、硬度、壓痛、搏動、移動度）。
有腹水或腹部包塊時應 測量腹圍。肝臟的大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左 葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質地、表面，邊緣，有 無壓痛和搏動。
腎區及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。 第 3 頁 呼倫貝爾市第二人民醫院 病 歷 續 頁 科別 xxxx 住院號 xxxxxxxxxxxx 叩診：肝濁音界，有無肝區叩擊痛、移動性濁音、鼓音及腎區叩擊痛。
聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。 外生殖器及 *** ：無特殊情況可以寫未查；如有特殊情況應認真檢查，并注明相 關情況。
如為女性患者而又必需做婦科檢查時，男醫師檢查必 有女醫護人員。
8. 病歷記事作文病歷里開了一張藥方子初春的第一苞嫩芽，新荷，黃雛菊，就著第一場雪還沒落到地上。
你要一口喝下去不能冥思，藥引子就是你還在微弱的跳動的心臟，你不需捧出來就讓它閉上眼，深深的吸上一口清香在四季里散開了，你的血這時才可以自由流淌從胎衣開始，自幼你就身嬌體弱淚水里的鹽在手心里結痂，終于，初春里就干了一條斷掌的紋，割裂了未來的愛情和家庭禁不住倒春的寒，你將門窗關上簾后的落寞，風從遠方來沒有親一親那棵歪脖子小樹，就走了這一年，你從繃著臉的護士手里里拿到了第一份病歷“憂郁，冷漠，恐高癥建議遠行”低著頭，你輕輕的飄蕩在千里之外甚至忘記去掃一掃墓前的落葉，火車將一個模糊的背影丟失了你開始長胖，無休無止的胖安于一個空洞的角落和舊電影的無聲荷花開的時候，青蛙并沒有安眠你逼迫著一只，一堆泥水飛進了眼睛你疼痛，失明，如樹枝上不安的鳥雀那個戴眼鏡的溫和中年男人，在你的病歷上龍飛鳳舞“輕度失明，夢游，想入非非，有強迫、幻想癥趁勢建議靜養”你茫然的走入一個園子有張舊藤椅，并沒有南山園子里黃花小小的開，你不敢對著黃花照鏡子不敢修眉，搽粉，滋潤干裂的失去水份的唇在一只手溫柔的拂過你的發絲之后，你把腳印留在了那兒沒有開展，沒有結局，你的一瞥收進了酸澀的歷史，云淡風輕嘆一聲：好個秋。一個小于你的皺紋的男孩，面無表情從白大褂的上衣口袋里掏出藍色園珠筆，正楷，不如鋼筆的粗“缺鐵，缺鈣，缺血建議勤曬太陽”暮秋，太陽溫和皮膚細膩，紅潤，眼睛亮晶晶，只是心思和頭發一起少了你拿著一張藥方子，是獻血車里的老頭給你的他很健談，是個好父親初春的第一苞嫩芽，新荷，黃雛菊，就著第一場雪還沒落到地上。
他說，你要一口喝下去你一口喝下去，你的病歷就要失效了。
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