法律分析：醫療事故鑒定申請書格式:一、寫明申請人的基本情況(包括姓名、出生年月、職業、住址、電話等);二、被申請人的基本情況(包括姓名、出生年月、職業、住址、電話等);三、申請事項。申請事項一定要寫明;四、事實和理由。事實和理由最好能夠精確，更有說服力，更容易獲得賠償;五、證據材料。證據材料要充分，才能更好地佐證自己的訴求合理。

法律依據：根據《醫療事故技術鑒定暫行辦法全文》第三十六條 可知，專家鑒定組應當綜合分析醫療過失行為在導致醫療事故損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素，判定醫療過失行為的責任程度。醫療事故中醫療過失行為責任程度分為：(一)完全責任，指醫療事故損害后果完全由醫療過失行為造成。(二)主要責任，指醫療事故損害后果主要由醫療過失行為造成，其他因素起次要作用。(三)次要責任，指醫療事故損害后果主要由其他因素造成，醫療過失行為起次要作用。(四)輕微責任，指醫療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫療過失行為起輕微作用。

法律分析：申請人： ，女，出生于 年 月 日，漢族，

身份證號： 住址：

聯系方式：

被申請人：

單位負責人: 地址：

聯系方式：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

事實和理由：

xx 年xx月xx日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為xxx。

第二天也就是xx年xx月xx日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐 cre的檢驗結果為675h、尿素氮bun為19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐(cre)正常參考范圍：0～159μmol/l。 尿素氮(bun)正常參考范圍：2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍：15～24：1。很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫院進行治療。至xx年xx月xx日0:30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。

被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

此致

區衛生局

申請人：

xx年xx月xx日

申請人的受托人：

聯系方式：

法律依據：《醫療事故處理條例》第三十九條　醫學會對經衛生行政部門審核認為參加鑒定的人員資格和專業類別或者鑒定程序不符合規定，需要重新鑒定的，應當重新組織鑒定。重新鑒定時不得收取鑒定費。

如參加鑒定的人員資格和專業類別不符合規定的，應當重新抽取專家，組成專家鑒定組進行重新鑒定。

如鑒定的程序不符合規定而參加鑒定的人員資格和專業類別符合規定的，可以由原專家鑒定組進行重新鑒定。