法律分析：醫(yī)療事故鑒定申請書格式:一、寫明申請人的基本情況(包括姓名、出生年月、職業(yè)、住址、電話等);二、被申請人的基本情況(包括姓名、出生年月、職業(yè)、住址、電話等);三、申請事項。申請事項一定要寫明;四、事實和理由。事實和理由最好能夠精確，更有說服力，更容易獲得賠償;五、證據(jù)材料。證據(jù)材料要充分，才能更好地佐證自己的訴求合理。

法律依據(jù)：根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法全文》第三十六條 可知，專家鑒定組應(yīng)當(dāng)綜合分析醫(yī)療過失行為在導(dǎo)致醫(yī)療事故損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素，判定醫(yī)療過失行為的責(zé)任程度。醫(yī)療事故中醫(yī)療過失行為責(zé)任程度分為：(一)完全責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成。(二)主要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成，其他因素起次要作用。(三)次要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起次要作用。(四)輕微責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起輕微作用。

法律分析：申請人： ，女，出生于 年 月 日，漢族，

身份證號： 住址：

聯(lián)系方式：

被申請人：

單位負(fù)責(zé)人: 地址：

聯(lián)系方式：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實和理由：

xx 年xx月xx日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結(jié)束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為xxx。

第二天也就是xx年xx月xx日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐 cre的檢驗結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標(biāo)為肌酐(cre)正常參考范圍：0～159μmol/l。 尿素氮(bun)正常參考范圍：2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍：15～24：1。很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進行會診，會診后就給申請人家屬下達(dá)病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進行治療。至xx年xx月xx日0:30分申請人轉(zhuǎn)院時的檢查結(jié)果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。

被申請人不當(dāng)?shù)闹委煼桨浮㈠e誤使用藥物，造成申請人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

區(qū)衛(wèi)生局

申請人：

xx年xx月xx日

申請人的受托人：

聯(lián)系方式：

法律依據(jù)：《醫(yī)療事故處理條例》第三十九條　醫(yī)學(xué)會對經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核認(rèn)為參加鑒定的人員資格和專業(yè)類別或者鑒定程序不符合規(guī)定，需要重新鑒定的，應(yīng)當(dāng)重新組織鑒定。重新鑒定時不得收取鑒定費。

如參加鑒定的人員資格和專業(yè)類別不符合規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)重新抽取專家，組成專家鑒定組進行重新鑒定。

如鑒定的程序不符合規(guī)定而參加鑒定的人員資格和專業(yè)類別符合規(guī)定的，可以由原專家鑒定組進行重新鑒定。