該陳述書應該包括事故描述、影響、責任劃分、要求和索賠等部分。
在陳述書的開頭，寫明你的姓名、身份信息和與醫療事故相關的時間和地點，詳細陳述醫療事故的經過。然后描述醫療事故對你的身體和心理健康的影響，說明你認為醫療機構或醫生在醫療事故中存在的責任。最后，明確你的訴求和索賠要求。例如，要求醫療機構承擔醫療費用、賠償損失或提供合適的補救措施。

醫療事故 賠償書主要由以下幾個部分組成： 1、寫明醫療機構和患方的基本信息； 2、寫明患者的基本情況，主要包括姓名、年齡、性別、籍貫、住址、 身份證 號碼、住院號、疾病診斷以及治療結果； 3、明確醫患雙方共同認定的醫療事故等級； 4、詳細寫明醫療事故原因。 《 醫療事故處理條例 》第五十條 醫療事故賠償，按照下列項目和標準計算： （一） 醫療費 ：按照醫療事故對患者造成的 人身損害 進行治療所發生的 醫療費用 計算，憑據支付，但不包括原發病醫療費用。結案后確實需要繼續治療的，按照基本醫療費用支付。 （二）誤工費：患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計算，對收入高于醫療事故發生地上一年度職工年平均 工資 3倍以上的，按照3倍計算；無固定收入的，按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。 （三）住院伙食補助費：按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準計算。 （四）陪護費：患者住院期間需要專人陪護的，按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。 （五）殘疾生活補助費：根據 傷殘等級 ，按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算，自定殘之月起最長賠償30年；但是，60周歲以上的，不超過15年；70周歲以上的，不超過5年。 （六）殘疾用具費：因殘疾需要配置補償功能器具的，憑醫療機構證明，按照普及型器具的費用計算。 （七） 喪葬費 ：按照醫療事故發生地規定的喪葬費補助標準計算。 （八）被 扶養 人生活費：以死者生前或者殘疾者 喪失勞動能力 前實際扶養且沒有勞動能力的人為限，按照其戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標準計算。對不滿16周歲的，扶養到16周歲。對年滿16周歲但無勞動能力的，扶養20年；但是，60周歲以上的，不超過15年；70周歲以上的，不超過5年。 （九）交通費：按照患者實際必需的交通費用計算，憑據支付。 （十）住宿費：按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差住宿補助標準計算，憑據支付。 （十一） 精神損害 撫慰金：按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。

根據我國 醫療事故處理條例 以及相關法律 法規 的規定， 醫療事故 陳述書的標準格式如下： 1、題頭： 醫療事故鑒定 陳述書； 2、寫明患者以及醫院的基本信息； 3、正文陳述醫療事故基本事實經過，列明醫院醫務人員存在哪些過錯。最后寫上陳述人的姓名，并寫上日期即可。 《醫療事故處理條例》 第二條　本條例所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者 人身損害 的事故。 第三條　處理醫療事故，應當遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則，堅持實事求是的科學態度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、處理恰當。