醫(yī)療事故鑒定申請書模板
法律分析:申請人: ,女,出生于 年 月 日,漢族,
身份證號: 住址:
聯(lián)系方式:
被申請人:
單位負(fù)責(zé)人: 地址:
聯(lián)系方式:
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由:
xx 年xx月xx日,申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為:xx年xx月xx日下午被一正在倒車的面包車撞倒,造成申請人面部外傷,左上肢腕關(guān)節(jié)以上,胳膊肘以下骨折,左腿小腿骨折,由120救護(hù)車送至被申請人處,被申請人安排申請人拍片子、各項化驗,診療結(jié)束后,申請人在被申請人的骨科住院治療,門診住院號為xxx。
第二天也就是xx年xx月xx日,被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示,申請人的肌酐 cre的檢驗結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標(biāo)為肌酐(cre)正常參考范圍:0~159μmol/l。 尿素氮(bun)正常參考范圍:2.6~8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍:15~24:1。很顯然,申請人的肌酐值已經(jīng)很高,在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下,二十多天的時間持續(xù)使用該藥物,直到xx年xx月xx日晚上八點(diǎn)造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會診,會診后就給申請人家屬下達(dá)病危通知書,要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字,并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至xx年xx月xx日0:30分申請人轉(zhuǎn)院時的檢查結(jié)果顯示,除了入院時的受傷情況后還多了一項,腎功能不全。
被申請人不當(dāng)?shù)闹委煼桨浮㈠e誤使用藥物,造成申請人的病情嚴(yán)重惡化,現(xiàn)申請人向貴院提起申請,要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局
申請人:
xx年xx月xx日
申請人的受托人:
聯(lián)系方式:
法律依據(jù):《醫(yī)療事故處理條例》第三十九條 醫(yī)學(xué)會對經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核認(rèn)為參加鑒定的人員資格和專業(yè)類別或者鑒定程序不符合規(guī)定,需要重新鑒定的,應(yīng)當(dāng)重新組織鑒定。重新鑒定時不得收取鑒定費(fèi)。
如參加鑒定的人員資格和專業(yè)類別不符合規(guī)定的,應(yīng)當(dāng)重新抽取專家,組成專家鑒定組進(jìn)行重新鑒定。
如鑒定的程序不符合規(guī)定而參加鑒定的人員資格和專業(yè)類別符合規(guī)定的,可以由原專家鑒定組進(jìn)行重新鑒定。
醫(yī)方醫(yī)療事故鑒定申請書怎么寫
醫(yī)療事故鑒定 申請書 申請人:×××,男,××××年××月××日出生,民族:漢族, 身份證 號碼:×××××××××××,住××丙單元702室,聯(lián)系電話:×××××××× 被申請人:×××人民醫(yī)院,法定代表人:×××,職務(wù):×××,聯(lián)系電話:××××××,地址:××××××××××× 申請事項:申請對申請人與被申請人之間的 醫(yī)療糾紛 作 醫(yī)療事故 技術(shù)鑒定 事實(shí)和理由: ××年××月××日,申請人到被申請人處就診,經(jīng)B超探察為膽結(jié)石,并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。××年××月××日,申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。××××年××月××日,申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。××年××月××日,申請人因膽管損傷,腹腔感染,雙側(cè)胸腔積液,切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至 昆明 醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后,保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段,半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。 根據(jù)上述事實(shí),申請人認(rèn)為: 一、10月日,申請人被推進(jìn)手術(shù)臺,接受腹腔鏡取石手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3C),被申請人沒有及時改變手術(shù)方案,仍然用直徑僅為0.3—1C的腹腔鏡野蠻取石,造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,而被申請人并未及時進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī),未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案,以直徑0.3—1C的腹腔鏡頭去取直徑大于3C以上的結(jié)石,毫無客觀依據(jù),憑借主觀臆斷,盲目蠻干,草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請人的過失行為所致。 二、××年××月××日,申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),荒唐的是,被申請人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù),卻堅持開腹。后以未找到膽管為由,沒有進(jìn)行膽汁引流,又將切口縫合,導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生,又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下,任由申請人在病房中躺了三天,直至病情加重瀕臨死亡,不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》,沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。 三、術(shù)后被申請人未及時進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。 四、被申請人未履行告知義務(wù),在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下,沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,使申請人在不知情的情況下,接受了草率的治療和護(hù)理,造成申請人身體損害,病情迅速惡化,瀕臨死亡的邊緣。 綜上所述,被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),診查失誤,手術(shù)錯誤,搶救不力,未及時做出轉(zhuǎn)院處理,未履行告知義務(wù),造成申請人 人身損害 ,病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險,但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過錯行為,特提出醫(yī)療事故鑒定申請,請求貴局給予依法鑒定。 ××××人民法院 ××××年××月××日。
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