農村大病醫療救助申請書怎么寫

　　農村大病醫療救助申請書怎么寫，首先要寫救助人的名字和情況，家庭情況如何，為何支撐不起醫藥費需要求助；其次是寫明得的病是什么，這個病所需要的醫療費用等等；下面我教大家農村大病醫療救助申請書怎么寫。

　　農村大病醫療救助申請書怎么寫1

　　 大病醫療救助申請書范文1

　　XXXX民政局領導：

　　我是某村村民XXX（身份證號），今年XX歲，長期患有XXX疾病，需要長期服藥，完全喪失勞動力，無任何經濟收入來源，屬于特困群眾。

　　我于二零一四年XX月XX日，不慎摔傷導致XXXXXX（傷情說明），傷情嚴重，且住院治療期間共花費大量醫療費，共計XXXX元，有相關票據為證。由于本人年邁無收入，難以承擔巨額醫療費用，特申請特困群眾重大疾病醫療救助，望批準。

　　特此申請

　　此致

　　敬禮!

　 　申請人：xxxx

　　 日期：xxxx年xx月xx日

　　 大病醫療救助申請書范文2

　　XX民政部門：

　　本人xxx，女，xx族，現年xx歲，家住xxx村。于20XX年8月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經遵義醫學院、重慶西南醫院確診為風濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，務必立刻做心臟手術，換心臟瓣膜。于是，2012年9月5日住進遵義醫學院，并于2012年9月10日進行了心臟瓣膜置換手術。在遵義醫學院住院手術治療11天，花去費用9萬余元。由于這種手術后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續治療費用也是個無底洞。由于我家住農村，沒有什么經濟來源，之前的手術治療已讓我的家庭負債累累，我又失去了勞動潛質，我的家庭已經不堪重負，后續治療怎樣辦呢?萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫忙!

　　此致

　　敬禮!

　　 申請人：xxx

　　申請日期：20xx年xx月xx日

　　農村大病醫療救助申請書怎么寫2

　　 【大病救助申請書范文1】

　　尊敬的民政局領導：

　　我叫xxx，現年x 歲，是xx 鎮xx 村第x 組村民。我家有x 口人，婆母、丈夫、我和兒子。 我于xx 年x 月患了嚴重的乳腺方面的疾病，先后在xx、xx 等城市就醫，現已經花去醫療費xx 多元。目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。 丈夫xxx，身小力薄，在建筑隊打工，靠給人家提泥掙一點力氣錢。 婆母今年已經八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經常吃藥。我的兒子 xx 于 xxxx 年 x 月考入了高中，上了一段時間后因交不起學費而輟學在家。就這樣，我家現在僅靠 x 畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續化療，需要大量的錢。眼下我已經向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡不著。在十分困難的情況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。在此，我大著膽子向民政局提出申請：請求組織上的資助，以幫我繼續看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：XXX

　　申請日期：XXXXXXX

　　 【大病救助申請書范文2】

　　尊敬的領導：您好！

　　我是XX市XX街XX社區居民XX，借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費的開銷，糖尿病已到嚴重時期，不能進食，四肢浮腫，隨時都有危險。母親患有嚴重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活。

　　現在生活舉步維艱。

　　我本人由于長期失業，沒有固定的經濟來源。一直靠政府的低保補助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的空余時間打打零工貼補家用。今年春節我又添了一個女兒，但遺憾的是沒有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨,船遲又遇打頭風”。在萬般無奈的情況下，希望政府伸出援助友愛之手拉我們全家一把，特懇請困難補助以度過目前的艱難時日。我深信政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手！我們全家期待著您的佳音!

　　此致 敬禮！

　　申請人：XXX

　　申請日期：XXXXXXX

　　農村大病醫療救助申請書怎么寫3

　　 救助申請除申請書外，還需要提供以下材料：

　　1、醫療救助申請書；

　　2、戶口簿、申請救助人身份證；

　　3、農村（城鎮）低保證復印件；

　　4、申請救助人住院的出院證明、轉院證明；

　　5、住院醫療費用發票原件；

　　6、醫療診斷書、病歷復印件。

　　 大病救助申請流程

　　 1、申請。

　　申請人通過戶籍所在地村民委員會、社區居民委員會或工作單位提出書面申請，并如實提供家庭經濟狀況、醫療診斷書、病史病歷資料復印件、各種醫療報銷憑證、醫療費用收據、申請人身份證復印件、家庭戶口本復印件、城鄉低保五保證復印件、家庭收入狀況證明等材料；

　　 2、審查。

　　村（居）民委員會或有關單位對申請人的申請材料進行審查，確認屬實的，張榜公布，公示時間不少于7天。經公示無異議的，填寫社會醫療救助申請審批表，連同有關證明材料，分別報鎮政府、街道辦事處、開發區管委會和市民政局審批；

　　 3、審批。

　　各鎮政府、街道辦事處、開發區管委會和市民政局對上報的申請表、有關材料逐項審查，確認符合救助條件的，及時簽署審批意見；

　　 4、審核備案。

　　各鎮政府、街道辦事處和開發區管委會要將審批的醫療救助對象情況匯總報市民政局審核備案；市財政局抽檢審核，作為發放醫療救助金的依據。

　　 申請注意事項：

　　1、在申請書的開頭首先要明確的寫出是向哪里申請，同時還要詳細的敘述患者的情況，例如患者的姓名、性別、年齡以及自己的家庭住址等等這些地址都必須詳細的進行敘述，這樣政府才能夠進行進一步的信息確認，一旦申請批準，也能夠保證錢能夠準確無誤的到自己的手里。

　　2、農村大病救助申請的第二個步驟就是需要陳述自己的申請理由，這里面需要詳細的'敘述自己的病狀以及家庭條件，而且情況一定要盡量的保證真實，最好是能夠在申請書當中附上自己的病例的復印件，這樣能夠方便審核的人了解你的病情。

　　我國農村醫療保障重點將向大病轉移。納入大病保障的20種疾病：兒童白血病、先心病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌。

　　 【相關問題】

　　一、申請大病醫療救助是指住院費用還是報銷后自費費用？

　　【答】大病救助金額可以的多少可以分為兩種情況分析：

　　(1)低保戶：低保戶大病救助最高金額可以達到一年2萬，但是低保戶必須提供相應的低保證明(如低保證等)。低保戶的大病救助金額沒有最低限制，大病救助申請人可以在救治后拿著住院單等報銷證明和低保證一起前往社保局申請報銷。

　　(2)沒有低保：這類大病救助居民的救助金額比低保戶要低一點。申請大病救助要求一年的醫療花費達到1.5萬以上。達到這一標準的居民可以拿著農村合作醫療或城鎮居民基本醫療保險的結報單前往社保局辦理，最高補助5000。

　　舉例說明：a.如共花費2萬元，農合已經給報銷1萬元，剩下的一萬元經過申請，可以補助5000元；b.如花費2萬元，農合已經報銷1.8萬元，只能補助2000元。

　　 二、報了商業險，還可以申請大病救助嗎？

　　【答】可以。報了商業險，還可以申請大病救助。

　　大病醫療救助是指依托城鎮居民(職工)基本醫療保險和新型農村合作醫療結算平臺，資金投入穩定、服務平臺共用、信息資源共享、結算支付同步、管理運行規范、救助效果明顯、能夠為困難群眾提供快捷服務、覆蓋城鄉科學規范的一種新型醫療救助制度。

重大疾病困難職工申請范文

重大疾病困難職工申請范文，申請書的作用就是個人或集體向組織、機關、企事業單位等表述祈求、提出請求。在我們工作時得了重大疾病時，我們也可以向單位申請困難補助。下面我就給大家分享關于重大疾病困難職工申請范文。

重大疾病困難職工申請范文1

重大疾病困難救助申請書1

民政部門：

本人__x，女，__族，現年__歲，家住__x村。

我于__年8月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經遵義醫學院、重慶西南醫院確診為風濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，必須馬上做心臟手術，換心臟瓣膜。于是，__年9月5日住進遵義醫學院，并于__年xx月xx日進行了心臟瓣膜置換手術。在遵義醫學院住院手術治療11天，花去費用9萬余元。由于這種手術后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續治療費用也是個無底洞。

由于我家住農村，沒有什么經濟來源，之前的手術治療已讓我的家庭負債累累，我又失去了勞動能力，我的家庭已經不堪重負，后續治療怎么辦呢?萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫助!

此致

敬禮!

重大疾病困難救助申請書2

__X人民政府民政所:

本人__X，男，58歲，系柴家門鎮二十里鋪村二十里 鋪社村民。因病災造成家庭困難，請求給予大病補助。

本人全家有7口人，由于沒有固定的經濟來源，家庭生活省吃儉用勉強度日。20xx年申請人身患肝癌，經診斷需化療治療，每年需要花銷數十萬元的醫療費，至今尚未痊愈。又于20xx在蘭州陸軍總院住院治療4次，住院期間花費20余萬元，東湊西借現負債18萬元，造成本人的后期治療和家庭生活毫無保障，根據國家有關農村貧困戶大病補助的相關規定，本人的家庭情況符合大病補助條件。特向柴家門鎮人民政府民政所提出申請，請求給予本人大病補助，以救助申請人后期治療為盼。

申請人：__X

20__年4月5日

重大疾病困難職工申請范文2

疾病困難救助申請書1

我叫__x，現年__歲;身份證號421023__x。家住監利縣、新溝鎮、__村x。電話0716______x

我在20xx年x月__日因做鼻炎手術住進了監利縣人民醫院，先后將近花去醫療費____x元。手術后效果太差，需要在次治療。現在都20xx年__月__號了。情況沒有改善。每天睡覺堵一邊鼻子。導致睡眠非常不好。第2天人沒精神。渾身乏力。只想睡覺。卻睡不著。我是家里的主要勞動力。我不能從事體力勞動，勞動會心口痛。體力難以恢復。我還很年輕。還有很多路要走。一時之間，出現前所未有的困境，生活沒有了著落。父母都是農村人沒讀過什么書。母親無勞動能力無經濟來源。患有子宮肌瘤。糖尿病7年了。不能手術。沒話語權。經濟大權在父親手上。實在無法溝通。可能是經歷了太多是是非非。不相信任何人。我雖然是他兒子。卻形同陌路。更不可能從他那拿到一分錢。家族過敏性體質。從小怕冷。一冷就流鼻涕。從小過冬衣服就沒穿暖和過。經濟權在父親手上。他不給錢。你拿什么買衣服。這病不會要命。卻是讓我生不如死。望被救助為謝!

此致，

敬禮!

申請人:__x

申請時間:____

疾病困難救助申請書2

縣民政局：

我叫xxx，今年六十二歲，身份證號碼為__________。我是縣習文鄉板屯村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌癥去世，是大病致貧戶。

我于20__年患雙膝重度骨關節炎，無法行走，喪失了基本的勞動能力和生活能力。多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情。今年以來，先后到安陽、邯鄲進行治療，效果都不理想。家里的錢都花光了。實在沒辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進了解放軍總醫院，先后做了兩次大手術，花去醫療費十幾萬。加上丈夫前幾年住院看病，欠下的外債已經是十八萬多。對于一個農村家庭來說，這無疑是一個天文數字。

我兩個兒子參軍，微薄的津貼孩子不舍得花，省下來給我看病。僅有的4畝地，因無能力耕種也給了別人，此外無任何收入。為此，特懇請民政部門給予救助。

我保證上述情況完全真實，無任何虛假，如情況不實，自愿承擔全部責任，如數退還已領取的``救助金，并接受相關法律法規處罰。

申請人：xxx

20__年xx月xx日

重大疾病困難職工申請范文3

大病困難職工申請書

xxx人民政府民政辦：

申請人：xxx，男，壯族，現年55歲，家庭其他成員5人。家住xx鎮xx村民委xx小組14號。

本人 因患***，且引起胸腔大量積液，抽干后又反復發作，先后各在xx醫院、xx縣中醫院、xx縣老醫院及市醫院進行檢查治療。

最終在xx州醫院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報銷的農村醫療合作費外其開支如下：

首先在xx醫院醫藥費共用去玖佰捌拾元整，合幣：980元。 其次在xx縣中醫藥醫藥費共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合幣：1448.4元。

再次在xx老縣醫藥醫藥費共用去貳仟0哿閆庠玖角，合幣：2307.9元。

最后在xx州醫藥費共用去壹萬壹千柒佰叁拾伍元整，合幣：11735元。

其間親屬為服侍病人的交通費、住宿費、生活費共用去叁仟陸百元左右，合幣：3600元。

病人醫藥費用總合幣：16471.3元。交通護理費用合幣：3600元。兩項合幣：20071.3元。

因本人家庭經濟收入非常困難，無力承擔本次治病的昂貴的醫藥費用。其中大部分的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。現無法承擔這樣的大病醫療費用不得不向醫院申請出院回家進行保守治療。

現本人已經欠下了重重債務。其中還有后期的化療治療將會開支出更加昂貴的醫藥費用。

因此，本人特向xx寶鎮人民政府民政辦申請大病醫療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝！

本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡！

此敬

敬禮 ！

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

申請大病救助報告

申請大病救助報告，在當今不斷發展的世界,申請書出現的次數越來越多,申請書是我們提出請求時使用的一種文書。們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準確。寫起申請書來就毫無頭緒，以下是申請大病救助報告。

申請大病救助報告1

大病救助申請書格式要求

申請書最核心的是表述愿望、提出請求，不要太長，實事求是說清楚自己請求就好，太長反而適得其反，申請書的寫作格式一般來講都是固定的，它的內容主要包括五個部分：標題、稱呼、正文、結尾、落款。

1、標題

申請書一般由申請內容和文種名共同構成。題目要在申請書第一行的正中書寫，而且字體要稍大。

2、稱呼

通常稱呼要在標題下空一兩行頂格寫出接受申請的人名稱，并在稱呼后面加冒號。如“尊敬的···領導：”。

3、正文

動機、理由要重點寫。申請的理由比較多，則可以從幾個方面、幾個階段來寫。

4、結尾

申請書可以有結尾，也可以沒有。結尾一般寫上“此致——敬禮”之類表示敬意的話即可。

5、落款

落款，即要署上申請人姓名和成文日期。

大病救助申請書怎么寫比較好？

大病救助申請的寫作格式其實并不是十分的復雜，首先患者需要了解的就是自己的戶口所在地的政府的名稱和自己的病例，在申請書的開頭首先要明確的寫出是向哪里申請，同時還要詳細的敘述患者的情況，例如患者的姓名、性別、年齡以及自己的家庭住址等等這些地址都必須詳細的進行敘述，這樣政府才能夠進行進一步的信息確認，一旦申請批準，也能夠保證錢能夠準確無誤的到自己的手里。大病救助申請的第二個步驟就是需要陳述自己的申請理由，這里面需要詳細的敘述自己的病狀以及家庭條件，而且情況一定要盡量的保證真實，最好是能夠在申請書當中附上自己的病例的復印件，這樣能夠方便審核的人了解你的病情。

【溫馨提示】：大病救助的申請不僅僅只是局限在農村戶口上，對于一些雖然是城鎮戶口但是依舊沒有辦法負擔高昂的醫療費用的家庭來講，大病救助申請依然是可以申請的。

農村大病醫療救助對象

1、農村五保對象。

2、城鎮無勞動能力、無經濟收入來源、無法定贍(撫)扶養人的人員(簡稱城鎮)。

3、城鄉居民最低生活保障對象。

4、享受民政部門定期定量生活補助的60年代精減退職職工。

5、享受民政部門定期撫恤補助的重點優撫對象。

6、總工會核定的特困職工。

7、城鄉低收入家庭成員。

大病救助申請范文

【大病救助申請書范文一】

尊敬的領導：

我叫***，家住*****（你的情況）。因家庭****（說你的困難），已于**年**月被批準為低保戶。

幾天前我感到身體不適，去醫院檢查，診斷為高血壓、等病癥。由于家庭經濟條件所限，低保金只能維持生活，不能進行相應的治療，而我（寫寫你對你的家庭的重要性，如果不能及時治療，延誤病情對家庭的后果等困難），特向國家申請醫療救助金。

此致

敬禮!

申請人：XXX

申請日期：XXXXXXX

【大病救助申請書范文二】

尊敬的民政局領導：

我叫xxx，現年x 歲，是xx 鎮xx 村第x 組村民。我家有x 口人，婆母、丈夫、我和兒子。 我于xx 年x 月患了嚴重的乳腺方面的疾病，先后在xx、xx 等城市就醫，現已經花去醫療費xx 多元。目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。 丈夫xxx，身小力薄，在建筑隊打工，靠給人家提泥掙一點力氣錢。 婆母今年已經八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經常吃藥。我的兒子 xx 于 xxxx 年 x 月考入了高中，上了一段時間后因交不起學費而輟學在家。就這樣，我家現在僅靠 x 畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續化療，需要大量的錢。眼下我已經向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡不著。在十分困難的情況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。在此，我大著膽子向民政局提出申請：請求組織上的資助，以幫我繼續看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。

此致

敬禮!

申請大病救助報告2

大病醫療救助申請書1

__街道(社區)：

我叫___，男(女)__年__月出生。原系___公司職工，__年__月退休后移交到__街道__社區。__年__月患尿毒癥，每周透析__次，愛人、子女工作生活情景(略)，由于尿毒癥需要長期透析，家庭生活因病致貧，現申請大病救助。

附：醫院診斷證明和醫藥費收據

申請人：___

申請時間：20__年_月_日

大病醫療救助申請書2

__鄉民政辦：

我叫張__，今年66歲，系我鄉河口村盧院組村民，老兩口一齊生活，現兩人年老體衰，均有病纏身。

我于20__年患腰椎第三、四節膨大，行走困難，喪失了基本的勞動本事和生活自理本事。幾年來一向四處求醫，靠藥物控制病情。曾幾次到六安進行治療，效果都不夢想。家里的.錢都花光了。實在沒辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫忙下，住進了合肥安醫第二附屬醫院，由于經濟困難，在醫院做手術將開支儉省到最低，也花去醫療費近2萬元。這對一個年老體弱夫妻來說，這無疑是一個巨大的開支。

懇請民政部門領導，給予貧困醫療救助，對所花去的醫療費給予報銷，為盼。

申請人：__

20__年4月18日

大病醫療救助申請書3

__民政部門：

本人__，是哪里人，由于公公__患有__病于_年_月_日病亡，生前由于治療__病把家庭全部積累用完，并借了__元，本人工作工資不高，且債務累累，所以向民政部門申請城鄉困難人員醫療救助，懇請希給予幫忙為盼。

此致

敬禮!

申請人：___

申請時間：_年_月_日

大病醫療救助申請書4

低保醫療救助申請書

__縣民政局：

我叫__，現年__歲;家住__縣、__鎮、__村__二組山上。地處偏僻，交通閉塞，環境惡劣，自然災害頻繁。經濟落后，生產單一，廣種薄收，家庭經濟來源主要靠種植農作物。

我在20__年3月7日因做闌尾炎手術住進了__醫院，先后將近花去醫療費____元。手術后我體弱多病，需要長期治療。我是家里的主要勞動力。在這秋收季節里，我不能從事體力勞動，需要有人來關照我和孩子。老父老母還需要供養。一時之間，家里出現前所未有的困境，生活沒有了著落。所以我不得不向__縣民政局申請醫療救助。望被救助為謝!

此致敬禮!

申請人：___

申請時間：20__年_月_日

申請大病救助報告3

大病救助申請書 篇1

XX民政部門：

本人xxx，女，xx族，現年xx歲，家住xxx村。

本人于20xx年8月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經遵義醫學院、重慶西南醫院確診為風濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，必須馬上做心臟手術，換心臟瓣膜。于是，20xx年9月5日住進遵義醫學院，并于20xx年9月10日進行了心臟瓣膜置換手術。在遵義醫學院住院手術治療11天，花去費用9萬余元。由于這種手術后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續治療費用也是個無底洞。

由于本人家住農村，沒有什么經濟來源，之前的手術治療已讓本人的家庭負債累累，本人又失去了勞動能力，本人的家庭已經不堪重負，后續治療怎么辦呢？萬般無賴之下，本人只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫助！

此致

敬禮！

申請人：

日期：20xx年X月XX日

大病救助申請書 篇2

尊敬的領導：

我是______單位職工______，我家庭有兩口人，月平均收入在1500元左右，家庭人均收入在750元左右。我和前夫結婚多年因病一直末能生育子女，經多年堅持不懈的.努力醫治。直到20__年11月終于生下女兒。因身體因素導致女兒早產。女兒一出娘胎就在兒科搶救。（在這以前就為了醫病不但花光了家里夫妻倆的全部積蓄和收入還多方借債。）女兒的早產給本來就貧困的家庭帶來了更多的困難。使一貧如洗的家庭舊債末還又添新債。但為了孩子再苦再累花再多的錢也是值得的我也是高興的。但沒有想到的是女兒的出生不但沒有給我帶來希望和幸福，卻是更加的絕望。當我還沉浸在初為人母的喜悅中的時候，一場婚變給了我致命的打擊。當時孩子才滿月，前夫家因為我生了女兒非逼著我離婚。我不同意前夫就毅然辭去工作，離開我和女兒。

因為我母親早故，父親年歲已高。在孩子一周歲之后我不得不同意離婚給前夫。但條件有一個前夫必須先幫我把孩子帶到能夠上學。前夫家住在織金縣下屬的一個鄉鎮，來回一次的路費要200多元。孩子所有的費用都由我來承擔，前夫家只負責照看孩子。哪怕孩子有一點小病前夫都會通知我去帶孩子看病。前夫家庭對女孩的成見和前夫對孩子的不負責任讓我更是心驚肉跳，我怕我一個大意孩子就會有什么不測。所以我必須每一個月最少去看孩子一次。這讓原本就很貧困的我更是雪上加霜。我幾乎失去了生活的勇氣。我想到領導對我和孩子的經常關懷。所以我鼓足勇氣向領導提出請求，懇請領導在經濟上幫我一把我會在實際工作中報答領導對我的關懷的。

申請人：

日期：

大病救助申請書 篇3

xx街道（社區）：

我叫xxx，男（女）xx年xx月出生。原系xxx公司職工，xx年xx月退休后移交到xx街道xx社區。xx年xx月患尿毒癥，每周透析xx次，愛人、子女工作生活情況（略），由于尿毒癥需要長期透析，家庭生活因病致貧，現申請大病救助。

此致

敬禮！

申請人：

日期：