最高法院：保險(xiǎn)合同格式條款無(wú)效的三種情形-工保網(wǎng)

依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》規(guī)定，近年來(lái)，最高人民法院審理了大量關(guān)于保險(xiǎn)合同格式條款引發(fā)的保險(xiǎn)服務(wù)糾紛案例，本文依據(jù)過(guò)往的審判案例，整理出三類保險(xiǎn)合同格式條款無(wú)效情形供大家參考。

1、未明確說(shuō)明責(zé)任免除條款

保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明，未明確說(shuō)明的該條款無(wú)效。所謂“明確說(shuō)明”，是指保險(xiǎn)人在與投保人簽訂保險(xiǎn)合同之前或者簽訂保險(xiǎn)合同之時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)合同所約定的免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等以書(shū)面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果。

來(lái)源：《中華人民共和國(guó)最高人民法院公報(bào)》2007年第11期

裁判要旨

天津市第一中級(jí)人民法院認(rèn)為：涉案機(jī)動(dòng)車輛第三者責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)合同中關(guān)于“保險(xiǎn)車輛造成被保險(xiǎn)人或其允許的駕駛員及他們的家庭成員人身傷亡，不論在法律上是否應(yīng)當(dāng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人均不負(fù)責(zé)賠償”的規(guī)定，以及該合同中關(guān)于“家庭成員包括被保險(xiǎn)人的直系血親和在一起共同生活的其他親屬”的解釋，均屬格式化免責(zé)條款，提供該格式合同的保險(xiǎn)人依法應(yīng)當(dāng)就上述免責(zé)條款向被保險(xiǎn)人作出明確說(shuō)明。

根據(jù)最高人民法院作出的《關(guān)于對(duì)保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定的“明確說(shuō)明”應(yīng)如何理解的問(wèn)題的答復(fù)》，所謂“明確說(shuō)明”，是指保險(xiǎn)人與投保人簽訂保險(xiǎn)合同之前或者簽訂保險(xiǎn)合同之時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)合同所約定的免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等以書(shū)面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果。該《答復(fù)》雖然是針對(duì)修訂前的保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定作出的，但修訂前保險(xiǎn)法第十七條的規(guī)定與現(xiàn)行保險(xiǎn)法第十八條的規(guī)定一致；該答復(fù)雖然是就個(gè)案的作出的，但人民法院在審理同類案件時(shí)可以參照?qǐng)?zhí)行。

保險(xiǎn)合同系專業(yè)性較強(qiáng)的合同，涉及專業(yè)術(shù)語(yǔ)較多，保險(xiǎn)人有義務(wù)向投保人予以明確說(shuō)明。保險(xiǎn)公司雖然在涉案機(jī)動(dòng)車輛第三者責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)合同文本中以黑體字提示了免責(zé)條款，但僅是盡到了提醒投保人注意的義務(wù)，根據(jù)本案事實(shí)、證據(jù)，不能認(rèn)定保險(xiǎn)公司已經(jīng)履行了就免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等以書(shū)面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果的明確說(shuō)明義務(wù)。

因此，不論涉案機(jī)動(dòng)車輛第三者責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)合同中的格式化免責(zé)條款關(guān)于“保險(xiǎn)車輛造成被保險(xiǎn)人或其允許的駕駛員及他們的家庭成員人身傷亡，不論在法律上是否應(yīng)當(dāng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人均不負(fù)責(zé)賠償”的規(guī)定，以及關(guān)于“家庭成員包括被保險(xiǎn)人的直系血親和在一起共同生活的其他親屬”的解釋是否具有法律依據(jù)、是否有效，該格式化免責(zé)條款都因上訴人未能盡到明確說(shuō)明的義務(wù)而歸于無(wú)效，該免責(zé)條款對(duì)被上訴人不產(chǎn)生約束力。

2、無(wú)法證明“明確說(shuō)明”的免責(zé)條款

訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容。保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明，未明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。據(jù)此，保險(xiǎn)人有義務(wù)在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)向投保人就責(zé)任免除條款作出明確說(shuō)明，前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)。如果保險(xiǎn)合同當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)人是否履行該項(xiàng)告知義務(wù)發(fā)生爭(zhēng)議，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)提供其對(duì)有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。

來(lái)源：《中華人民共和國(guó)最高人民法院公報(bào)》2011年第3期

裁判要旨

江蘇省南京市江寧區(qū)人民法院認(rèn)為：涉案保險(xiǎn)合同第二十五條第二款約定：“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”。對(duì)于該條規(guī)定，即使涉案保險(xiǎn)合同的爭(zhēng)議條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，該條款的效力也應(yīng)當(dāng)結(jié)合保險(xiǎn)合同的相關(guān)法律規(guī)定全面加以分析。

從保險(xiǎn)合同的性質(zhì)來(lái)看，保險(xiǎn)合同是最大的誠(chéng)信合同，保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款決定著投保人的投保風(fēng)險(xiǎn)和投保根本利益，對(duì)于投保人是否投保具有決定性的影響。根據(jù)保險(xiǎn)法第十七條第一款、第十八條的規(guī)定：“保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容。保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明，未明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”

據(jù)此，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)必須向投保人就責(zé)任免除條款作明確說(shuō)明，前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)，這種義務(wù)不僅是指經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)而具有從事保險(xiǎn)資格的保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單上提示投保人特別注意，更重要的是要對(duì)有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋，如合同當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款是否明確說(shuō)明發(fā)生爭(zhēng)議，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)負(fù)有證明責(zé)任，即保險(xiǎn)人還必須提供其對(duì)有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。

本案中，保險(xiǎn)公司為證明已經(jīng)盡到告知義務(wù)而提供的證據(jù)是涉案保險(xiǎn)投保單的投保人聲明以及段天國(guó)的簽名，但該段聲明的內(nèi)容并沒(méi)有對(duì)爭(zhēng)議條款的具體內(nèi)容作出明確的解釋，不能證明保險(xiǎn)公司已經(jīng)向段天國(guó)陳述了該條款包含“醫(yī)保外用藥不予理賠”即部分免除保險(xiǎn)人責(zé)任的涵義。因此，即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，也不能發(fā)生相應(yīng)的法律效力。

3、限定被保險(xiǎn)人患病治療方式

保險(xiǎn)公司以保險(xiǎn)合同格式條款限定被保險(xiǎn)人患病時(shí)的治療方式，既不符合醫(yī)療規(guī)律，也違背保險(xiǎn)合同簽訂的目的。被保險(xiǎn)人有權(quán)根據(jù)自身病情選擇最佳的治療方式，而不必受保險(xiǎn)合同關(guān)于治療方式的限制。保險(xiǎn)公司不能以被保險(xiǎn)人沒(méi)有選擇保險(xiǎn)合同指定的治療方式而免除自己的保險(xiǎn)責(zé)任。

來(lái)源：《中華人民共和國(guó)最高人民法院公報(bào)》2015年第12期     

裁判要旨

江蘇省淮安市淮安區(qū)人民法院認(rèn)為：按通常理解，重大疾病并不會(huì)與某種具體的治療方式相聯(lián)系。對(duì)于被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，其在患有重大疾病時(shí)，往往會(huì)結(jié)合自身身體狀況，選擇具有創(chuàng)傷小、死亡率低、并發(fā)癥發(fā)生率低的治療方式而使自己所患疾病得到有效治療，而不會(huì)想到為確保重大疾病保險(xiǎn)金的給付而采取保險(xiǎn)人限定的治療方式。

保險(xiǎn)人以限定治療方式來(lái)限制原告獲得理賠的權(quán)利，免除自己的保險(xiǎn)責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十九條的規(guī)定，該條款應(yīng)認(rèn)定無(wú)效。而且，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，外科手術(shù)向微創(chuàng)化發(fā)展，許多原先需要開(kāi)胸或開(kāi)腹的手術(shù)，已被腔鏡或介入手術(shù)所取代，而重大疾病的保險(xiǎn)期間往往很長(zhǎng)甚至終身，因此保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人投保時(shí)的治療方式來(lái)限定被保險(xiǎn)人患重大疾病時(shí)的治療方式不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律。保險(xiǎn)公司不能因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人沒(méi)有選擇合同指定的治療方式而拒絕理賠。

法律分析：沒(méi)有區(qū)別，只是同一事物的兩種稱呼。制式合同又稱標(biāo)準(zhǔn)合同、定型化合同，格式合同，是指當(dāng)事人一方預(yù)先擬定合同條款，對(duì)方只能表示全部同意或者不同意的合同。

法律依據(jù)：《中華人民共和國(guó)民法典》

第四百九十六條 格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款。

采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對(duì)方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對(duì)方有重大利害關(guān)系的條款，按照對(duì)方的要求，對(duì)該條款予以說(shuō)明。提供格式條款的一方未履行提示或者說(shuō)明義務(wù)，致使對(duì)方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對(duì)方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容。

第四百九十七條 有下列情形之一的，該格式條款無(wú)效:

(一)具有本法第一編第六章第三節(jié)和本法第五百零六條規(guī)定的無(wú)效情形;

(二)提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、限制對(duì)方主要權(quán)利;

(三)提供格式條款一方排除對(duì)方主要權(quán)利。

第四百九十八條 對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款。